六、激素非依赖性前列腺癌治疗
（一）激素非依赖(hormone independent)前列腺癌的概念
1．经过持续内分泌治疗后病变复发、进展的前列腺癌，包括雄激素非依赖性前列腺癌(androgen-independent prostate cancer，AIPC)和激素治性前列腺癌[1-2] (hormone-refractory prostate cancer，HRPC)。
内分泌治疗是目前前列腺癌的主要治疗方法，大多数患者起初都对内分泌治疗有效，但经过中位时间14～30个月后，几乎所有患者病变都将逐渐发展为激素非依 赖前列腺癌。在激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效，称为雄激素非依赖性前列腺癌(AIPC)，而对二线内分泌治疗无效或二线内分泌治疗 过程中病变继续发展的则称为激素难治性前列腺癌(HRPC)。
2．HRPC定义[1-2]
1)血清睾酮达去势水平(<50ng／ml)；
2)间隔两周连续3次PSA升高；
3)抗雄激素撤退治疗4周以上；
4)二线内分泌治疗期间PSA进展；
5)骨或软组织转移病变有进展。
（二）疗效评估方法[3-5]
1．PSA下降≥50％保持8周与较好的预后显著相关；
2．骨或软组织转移病灶是否有改变；
3．临床症状的改善。
（三）激素非依赖前列腺癌的治疗
1．维持睾酮去势水平[6] 持续药物去势治疗或行手术去势。
2．二线内分泌治疗 适应于雄激素非依赖前列腺癌(ALPC)，对二线内分泌治疗仍有效的患者。
(1)加用抗雄激素药物：对于采用单一去势(手术或药物)治疗的患者，加用抗雄激素药物，约60％～80％的患者PSA下降>50％，平均有效时间为4～6个月[7]。
(2)停用抗雄激素药物：对于采用联合雄激素阻断治疗的患者，推荐停用抗雄激素药物，停用4～6周后，约1／3的患者出现“抗雄激素撤除综合征”，PSA下降>50％，平均有效时间4个月[8]。
(3)抗雄激素药物互换：氟他胺与比卡鲁胺相替换，少数病人仍有效。
(4)肾上腺雄激素抑制剂：如酮康唑，氨基苯乙哌啶酮，皮质激素(氢化可的松、强的松、地塞米松)。
(5)低剂量的雌激素药物：雌二醇，甲地孕酮等。
3．化学治疗 对于激素难治性前列腺癌(HRPC)目前有以下化疗方案可供选择：
(1)以docetaxel(多烯紫杉醇)为基础的化疗方案：docetaxel 75mg／m2，每3周1次，静脉用药，加用强的松5mg，2次／日，口服，共10个周期[9,10]。
(2)以mitoxantrone(米托蒽醌)为基础的化疗方案：mitoxantrone(米托葸醌)12mg／m2，每3周一次，静脉用药，同时联合强的松治疗，可在一定程度控制疾病进展，提高生活质量，特别是减轻疼痛[11]。
(3)其他可选择的化疗方案有：
estramustin(雌二醇氮芥)+vinblastine(长春花碱) [12]
estramustin(雌二醇氮芥)+etoposide(VPl6) [13]
（四）激素非依赖前列腺癌的骨转移治疗
对于有骨转移的激素非依赖前列腺癌的治疗目的主要是缓解骨痛、预防和降低骨相关事件
(skeletal related events，SREs)的发生，提高生活质量，提高生存率。骨相关事件包括：①病理性骨折；②脊髓压迫；③为了缓解骨骼疼痛，预防、治疗病理性骨折或脊 髓压迫而进行的放疗；④骨骼手术；⑤为了治疗骨痛而改变抗癌方案；⑥恶性肿瘤所致的高钙血症(hypercalcemia) [14-17]。
1．双磷酸盐(zoledronic acid，唑来磷酸) 唑来磷酸是第三代双磷酸盐，具有持续缓解骨痛，降低骨相关事件的发生率，延缓骨并发症发生的时间。是目前治疗和预防激素非依赖前列腺癌骨转移的首选方法 [15]。推荐剂量：唑来磷酸4mg，静脉15分钟滴注，每4周一次。为了避免药物对肾功能的损害，静脉滴注时间不少于15分钟。研究证明，唑来磷酸 4mg，15分钟静脉滴注对肾功能无明显影响，与安慰剂比较无显著差异。
2．放射治疗 体外放射治疗可改善局部和弥漫性骨痛。因前列腺癌患者发生多处骨转移的机会较高，因此体外放射治疗的范围和剂量越大，副反应越大。放射性核素在前列腺癌骨 转移导致的多灶性骨痛的治疗有一定疗效。89锶和153钐是常用的放射性核素，89锶比153钐发出的β-射线能量高，但半衰期短。Ⅲ期临床研究显示单独 应用89锶或153钐可以显著减少新发骨转移灶，降低骨痛症状，减少止痛药用量[18]。最常见的副反应为骨髓抑制。
3．镇痛药物治疗 世界卫生组织(WHO)已经制定了疼痛治疗指南，也适用于前列腺癌骨转移患者。镇痛治疗必须符合这一指南，规律服药(以预防疼痛)，按阶梯服药：从非阿片 类药物至弱阿片类，再至强阿片类药物的逐级上升，还要进行适当的辅助治疗(包括神经抑制剂、放疗、化疗、手术等)。
