邢东亮医生的科普号

输尿管镜取石术中，结石回移入肾是手术失败的主要原因。与碎石过程中操作不当，如灌注压过高、导丝或导管伸出过长、碎石方法不当有关。尤其结石上方输尿管扩张明显的上段输尿管结石，靠近肾盂的结石，宜采用上半身高坡卧位，将结石轻压于管壁碎石，不宜从结石下方开始碎石。但是，有时难免有较大的残余结石被冲入肾内。回移人肾的结石主要治疗方法包括留置双J管体外冲击波碎石术(shockwavelithotripsy，SWL)、输尿管软镜取石术(retrogradeintrarenalsurgery，RIRS)和经皮肾镜取石术(percutaneousnephrolithotomy，PCNL)等。我们认为，处理输尿管镜取石中结石回移入。肾，首选经皮肾镜取石术，尤其是大于1厘米的结石，理由如下。SWL在治疗回移入肾结石方面的限制由于SWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，是目前治疗直径≤2厘米肾结石的标准方法。但是，其局限性包括：碎石成功率低、可能需要反复多次碎石、总体治疗费用高、对下盏结石和坚硬结石(如胱氨酸结石、一水草酸钙结石等)疗效差、不适用于妊娠、肥胖、使用抗凝剂和阴性结石的患者。同时容易回移人。肾盂的结石大多位于输尿管上段，输尿管扩张的同时伴有肾盂不同程度的积水，积水扩张使结石更不易排出。所以，SWL在治疗回移人肾结石方面受到限制。RIRS的局限性决定其不应作为回移入肾结石治疗首选随着腔内技术的不断发展，碎石设备和取石器械的不断改进，其碎石效果及安全性进一步得到提高。输尿管软镜配合钬激光碎石正在被越来越多的泌尿外科医师所关注和使用。但是RIRS也有自身的局限性，限制其广泛开展。RIRS应用受结石体积限制结石体积是限制输尿管软镜应用的重要因素之一。对于直径>2厘米的结石，手术时间会相应延长，从而增加了肾脏损伤和感染的发生率，同时与其配套的碎石激光功率也要相应提高，软镜的损耗也会增加。RIRS在治疗肾下盏结石的清石率有待改善肾脏内部的解剖结构(如肾盂肾下盏漏斗部夹角、肾下盏漏斗部盏颈宽度等)和肾内结石的位置决定了输尿管软镜碎石的清石率。有学者提出肾盂肾下盏漏斗部夹角、肾下盏漏斗部盏颈宽度是影响输尿管软镜清石率的重要因素。虽然，随着技术的进步，软镜的各项功能得到了很大的提升，但软镜本身的粗细、软镜的器械通道、以及激光光纤的硬度都会影响碎石取石的效率，而且结石梗阻引起的肾积水也会增加碎石取石的效果，因此，与PCNL相比，RIRS在治疗肾下盏结石的清石率有待进一步改善。输尿管软镜使用及维修成本高输尿管软镜昂贵的设备成本和维修费用、使用寿命短和易损坏等因素成为制约输尿管软镜在国内广泛开展的因素。PCNL技术发展并在国内应用已经比较成熟20世界80年代中期以来，随着光学、电子工程技术的发展，放射介入、超声、CT和MRI等诊断技术的广泛应用，以及腔内设备(如超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石、激光碎石等)的不断改进，经皮肾镜技术在临床上的应用呈现飞跃性发展。随着临床经验的不断积累及技术细节的逐步改进和完善，经皮肾镜技术成功率不断提高，并发症逐渐降低，治疗范围逐步扩大。随着输尿管软镜及其腔内器械的发展，经皮肾技术的适应范围得到扩大。经皮肾术中配合使用肾镜和输尿管软镜的应用逐步成熟，尤其针对复杂鹿角形结石，减少穿刺通道数目，减少损失，避免手术并发症的发生。如今，经皮肾镜取石技术成为腔内泌尿外科技术重要的组成部分，并极大地推动腔内泌尿外科学的发展。PCNL可获得较高清石率中国泌尿外科疾病指南和EAU指南明确指出，≥2厘米的肾结石首选PCNL治疗。PCNL治疗肾结石最重要的优势在于清石率高。AKMAN等口叩分析研究PCNL和RIRS处理2～4厘米肾结石的效果，结果表明RIRS的结石清石率为73.5％，二次RIRS碎石的结石清石率可提高到88.2％，而PCNL碎石的结石清石率为91.2％。在手术时间方面，RIRS和PCNL分别为(58.2±13.4)min和(38.7±11.6)min。因此在处理2～4厘米的肾结石时，PCNL成功率高、手术时间短。BRYNIARSKI等随机对照研究分析了64例直径>2厘米的肾结石患者.PCNL的结石清石率为94％，RIRS的结石清石率为75％。OMER等报道了79例肾下盏结石且大小在1.5--2厘米之间的肾结石患者，其中42例行PCNL治疗，37例行RIRS治疗，PCNL治疗组结石清石率为92.8％(39／42)，RIRS组结石清石率为89.2％(33／37)。综上所述，在治疗肾结石时，PCNL结石清石率高于RIRS。处理输尿管镜取石术中回移入肾的结石时，需要应用成功率更高的治疗手段，在安全的基础上，降低手术费用，最大限度清除结石。我们建议首选PCNL。PCNL处理肾结石清石率高的主要原因在于：①多种碎石设备可供选择，如超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石、激光等，尤其EMS碎石系统，碎石的同时可以采用负压引用的方式，将结石吸出。②选择合理的通道，单通道即可处理肾内各个角落的结石，不受结石位置的限制。处理肾下盏结石，尤其结石中等或较大时，RIRS难以达到肾下盏。随着输尿管软镜的发展，新型的输尿管软镜、电子输尿管软镜等可以达到肾内的任何位置，但碎石后，结石粉末回落至肾下盏。即使应用输尿管软镜的取石网篮，仍难以完全取净结石。术后肾下盏结石粉末不易排出，可能在结石粉末的基础上，再发展为较大结石。REBUCK等分析了330例输尿管镜碎石术后的患者，其中51例术后CT发现了≤4mm的结石碎片，通过评价18.9个月随访，19.6％患者发生结石事件(包括急诊就诊、住院或手术治疗)，21.7％可自行排出结石，58.7％无症状结石残留。而且，取石网篮反复取石，软镜的频繁进出通道会增加输尿管软镜的损耗，增加手术成本。PCNL处理回移入肾的结石其并发症发生率较低近年来临床实践表明，PCNL在国内广泛开展，成功率高，并发症低。与RIRS比较，PCNL发生出血的发生率相对较高，尤其当采用多通道时，存在严重出血可能，一部分患者需要输血治疗。但是，PCNL处理回移入肾的结石，因结石相对数目少，负荷小，所以PCNL发生严重出血并发症的机会较低。而且，随着微创经皮肾镜取石术(MPCNL)和独创性的中国特点的微创经皮肾镜取石术(Chinese MPCNL)的广泛开展，术后并发症明显降低。所以对于输尿管镜碎石回移入。肾的结石，可采用微通道的经皮肾镜的方法。KNOLLI等分析比较了微创经皮肾镜和输尿管软镜在处理1～3厘米的孤立肾结石，总计46例孤立肾结石患者，其中21例患者接受输尿管软镜治疗，25例患者接受微创经皮。肾镜治疗。MPCNI.的结石清石率为96％，RIRS的结石清石率为71.5％，并发症的发生率差异无统计学意义，MPCL可以在不增加手术并发症的同时，提高手术的成功率。综上所述，PCNL可快速、高效清除输尿管镜取石术中回移入肾的结石，迅速解除梗阻、创伤小、并发症少，清石率高于RIRS，所以，我们认为，处理输尿管镜取石术中回移入肾的结石，首选经皮肾镜取石术，对于多发、较大的结石、伴有肾积水、肾内解剖结构异常、患者取石清石的期望值较高等情况，PCNL将更加适用。

肾肿瘤是泌尿系统的常见疾病，手术是治疗肾肿瘤最有效的方法。传统手术一般为开放手术，创伤较大，术后恢复时间较长。Clayman等于1991年报道的第1例腹腔镜肾切除术标志着肾脏手术微创时代的到来。近年来，国内泌尿外科微创手术开展的越来越多，腹盆腔内几乎所有的手术都可以利用腹腔镜进行处理。近几年来每年肾部分切除的数量已超过肾根治性切除术。以下就此类手术的常见问题、难点与对策做一些探讨。一、肾癌根治术与肾部分切除术的选择肾癌根治术可将肾脏及肿物完全切除，但缺陷是损失的肾单位较多，如果患者存在高危因素，如糖尿病、高血压、蛋白尿、反复发生肾结石、血肌酐接近正常高限等，术后出现肾功能不全的可能性更大。一般认为小于100px的肾癌做肾部分切除同样可达到根治术治疗肿瘤的目的。根治性切除可能是过度治疗，但是对于CT三期扫描没有快进快出肿瘤，要注意鉴别肾乳头样肾癌Ⅱ型、肉瘤、髓样癌和浸润型尿路上皮癌等，难以鉴别时做穿刺活检。这类肿瘤虽然比例低，但是恶性程度高。肾部分切除术可以最大限度地保留有效肾单位，其适应证包括绝对适应证（解剖性／功能性孤立肾肾癌、双肾肾癌）、相对适应证（对侧肾脏存在良性疾病，如结石、慢性肾盂肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、肾动脉狭窄等）及可选择适应证（周围型小肾癌、直径＜100px）。肿瘤大小是决定肾部分切除的因素，而肿瘤的位置更重要。如中央型肾癌，肾表面无明显隆起，术中在B超定位下行肾部分切除，最好请临床经验丰富的B超医师上台；另外，肋缘下的两个Trocar都用10mm，有利于从不同角度定位肿瘤。肾门肿瘤指肿瘤边缘离肾血管小于12.5px者，切除这类肿瘤的要点是首先要分离出肿瘤周围的肾血管，缝合时针的方向由肾门向外穿过。近年来有很多对于肿瘤直径大于4cm者行肾部分切除术的报道，也获得了很好的效果。二、肾血管变异及肾血管处理对于手术来说，出血是常见的风险，术前要行肾增强CT+CTU+CTA，明确肿瘤的部位及肾血管的支数。肾动脉约８０％为一支主干，发自肠系膜上动脉下方的腹主动脉，但20%左右的患者为多支肾动脉或肾静脉，如术中发现主干肾动脉较细（肾动脉直径多在20px左右，若发现肾动脉仅0.3~100px 时，要警惕有无第２支动脉）或主干肾静脉上Hem-o-lok夹后远心端迅速充盈时要考虑到有分支的可能，肿瘤较大也可能来自侧支循环。术中可沿肾周脂肪囊游离，在肾背侧中部搏动处可用超声刀一小束一小束地切断周围组织，即可显露肾动脉。游离肾蒂时要紧贴腰大肌，靠近肾动脉起始处分离，以免靠近肾门时动脉分出多支。如发现为多支肾动脉，行肾部分切除术时可用阻断钳夹闭各分支，行肾癌根治术时用Hem-o-lok夹闭肾动脉，近心端最好有一个Hem-o-lok夹的尖端能看到，以免锁合处有周围组织，避免Hem-o-lok夹滑脱；一般多支肾动脉会合并多支肾静脉，应注意寻找并分离。处理血管的过程中需要注意几点：①肾动脉周围常伴有丰富的淋巴管，可用超声刀慢档逐渐切断，预防术后淋巴漏；②注意沿动脉纵轴方向分离，横向分离可造成周围组织损伤或撕裂血管，用超声刀将动脉鞘切开，并将肾动脉游离1.5~50px，再用Hem-o-lok夹闭（近心端2个，远心端1个）并剪断动脉，一定要看到Hem-o-lok的尖端将肾动脉完全包住，确认完全夹闭；如使用直线切割器处理肾动脉也要保证其前端的横线越过肾动脉；③肾静脉壁较薄，分支较多，用弯钳与超声刀分离过程中一定要看清，沿静脉纵轴分离，否则易撕裂静脉。同样需要游离肾静脉1.5~50px，再使用Hem-o-lok或直线切割器处理。在切断右肾静脉时要区分是肾静脉还是腔静脉，我们分离右肾静脉时，常规分至肾静脉与下腔静脉汇合处的上角和下角。汇入左肾静脉的生殖腺静脉、肾上腺中央静脉和腰静脉必要时用Hem-o-lok夹闭或用钛夹夹闭后用剪刀剪断，也可直接用超声刀慢档切断，其余分支一般直接用超声刀慢档切断即可。超声刀慢档先夹住要切断处两侧约5mm，分别用超声刀慢档作用至血管发白，然后再在中间切断，这样每个血管残端有两处被凝固；④Hem-o-lok的塑料夹和施夹器由于体积比直线切割器小，所需要的操作空间相对较小，可避免直线切割器处理肾蒂可能带来的并发症，如切割器尖端划破周围血管等，并且总体费用比直线切割器相对低廉，我们一般选择使用Hem-o-lok夹；⑤锁扣之间有组织是Hem-o-lok滑脱的主要原因之一，一定要保证血管游离充分，如术中发现Hem-o-lok滑脱，应再次游离肾血管，如右肾静脉过短，可用直线切割器代替Hem-o-lok处理；⑥肾部分切除术时，肾动脉用阻断钳阻断，肾静脉不需要阻断。肾部分切除术中热缺血时间与术后肾功能的情况是明显相关的，一般认为阻断肾动脉时间应小于30min。术中可先寻找并游离肾血管，然后再游离肾脏，明确肿瘤部位及切除范围后，再阻断肾动脉。切除肿瘤后立即进行缝合，一般可选择不打结缝合（即每逢1针拉紧后夹一个Hem-o-lok固定）或采用带倒刺的线缝合，可以省略打结的步骤，以缩短阻断时间。也可以选择减低肾脏温度（采用冰屑覆盖、肾动脉灌注或输尿管逆行灌注等方法）来减少肾脏血流及代谢。三、肿瘤切除范围及切缘阳性的处理对于根治性肾切除术来说，如肿瘤靠近肾上极或侵犯同侧肾上腺，可考虑将肾上腺一并切除。而对于肾部分切除术来说，则需要考虑肿瘤切除的范围及切缘阳性的处理。以往研究认为切缘应距离肿物5~10mm，但距离越大则切除的肾单位越多，损伤集合系统及出血等并发症的风险也增加。目前认为肿瘤距离切缘5mm较理想，但1~2mm的距离已足够满足切缘的阴性率。在行肾部分切除时，尽量采用冷刀切除，层次清楚，易于辨认正常肾组织与肿瘤的界限。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行冷冻病理检查。如术后切缘阳性，可考虑进行密切随访或行根治性肾切除术。有文献表明，阳性手术切缘似乎并不增加局部复发和远处转移的长期风险，即肾部分切除手术标本的阳性切缘并不都意味着预后不佳。四、不同位置肾肿瘤的处理影响肾部分切除术的因素不仅与肿物的大小有关，肿物的位置也很关键，比较特殊的有肾门肿瘤及中央型肿瘤。4.1 肾门肿瘤肾门肿瘤是指肿瘤边缘距肾门血管小于5mm的肿瘤。此种肿瘤距肾血管较近，手术风险较高。至目前，此种类型手术应注意以下事项：①术前完善肾增强CT+CTU+CTA，了解肾蒂血管的支数、血管与肿瘤的毗邻关系以及肿瘤深度；②术中应充分游离肾门及周边区域，必要时增加穿刺套管用以牵拉肾周脂肪，以便能够清楚地显露肿瘤、肾蒂血管、集合系统，从而避免损伤；③尽量长的游离肾蒂血管，在远离肾门处放置腹腔镜下血管阻断钳，以便在肾门处保留足够的操作空间；④在瘤体与肾蒂血管分离过程中注意避免肿瘤滋养血管破裂出血；⑤肾门肿瘤多数邻近集合系统，术中易缝合肾血管和损伤集合系统，切除这类肿瘤的要点首先要分离出肿瘤周围的肾血管，缝合时针的方向由肾门向外穿过，应做好缝合修补集合系统的准备，必要时术前留置双Ｊ管；⑥可应用腹腔镜下Ｂ超探头进行术中肿瘤定位，了解肿瘤深度及其与正常肾实质界限，避免切除过深，损伤血管及集合系统；⑦缝合肾实质创面时不宜过深，以免形成动静脉瘘或缝住肾动脉或输尿管，形成动脉狭窄或肾积水。4.2 中央型肿瘤中央型肾肿瘤是指肿瘤完全或大部分包埋在肾实质内的肿瘤，此种类型肿瘤术中不能直接看到肿瘤的轮廓，腔镜下寻找、定位及切除困难。切除组织过少，可出现切缘阳性；切除组织过多，则损失过多的肾单位，还可能损伤集合系统甚至肾小血管，出现出血过多、尿瘘等。术前应完善CT检查，根据CT重建寻找肿瘤的位置，并利用术中超声来明确肿瘤位置及切除范围，超声同时还能确定有无卫星灶。明确肿瘤位置和边界后，用超声刀于肿物边缘电灼标记，取出超声探头，用腹腔镜动脉阻断钳阻断肾动脉，沿标记距肿瘤边缘12.5px处楔形切除肿瘤，常易切至肿瘤包膜，需重新调整切除范围，以保证完整切除肿瘤，连续分层缝合肾盂及肾实质。对于此种类型肿瘤：①术前应完善肾增强CT检查，对肿瘤与周围血管的关系和供应肿瘤的血管支数做到心中有数；②术中一定要用Ｂ超进行定位，准确切除肿瘤，并最大限度地保留肾单位；③手术操作的难度与肿瘤的位置有关，靠背侧的多经后腹腔入路，而靠肾脏腹侧的可经腹腔入路；④分两层缝合，第一层用3-0可吸收线连续缝合，线尾打结，紧贴结近针方向夹一个Hem-o-lok，缝合每一针要收紧线，出血处最好重复缝合，减少出血；第二层连续缝合肾实质；松开动脉夹后，两层缝线的头尾再向肾外牵拉，以减少术中和术后出血，减少假性动脉瘤的形成；⑤如肿瘤靠近集合系统，可提前留置输尿管支架管；⑥此种手术技术要求较高，最好完成一定数量的腹腔镜肾部分切除术后再做中央型肿瘤。五、手术并发症的预防及处理无论是腹腔镜肾癌根治术还是腹腔镜肾部分切除术，都可能出现一些并发症。以下将就常见的并发症处理做一些探讨。5.1 腹膜损伤此种情况多见于腹腔镜手术初期，最常见的原因是气囊扩张后腹腔间隙不够大，没有超过穿刺点，在腋前线位置置入套管针是穿入腹腔所致；第二位原因是在分离肾内侧时损伤腹膜，在游离肾脏的时候一定要注意解剖标志，在侧锥筋膜与脂肪囊之间分离，避免损伤腹膜。如损伤腹膜，可用钛夹或Hem-o-lok夹闭，或在肋缘下插气腹针于腹腔内，放出腹腔内气体；或在髂前上棘内上方75px加一个5mm的Trocar，放入器械挡开腹膜。血管损伤：在术前一定要仔细看CT片，了解肾脏动静脉的支数及位置。如术中出现肾静脉或腔静脉撕破，可将气腹压调制20mmHg，应用钛夹夹闭或者腔镜下用5-0血管线缝合止血；左肾静脉的汇入支常有变异，腰静脉与肾静脉主干下方的副静脉常有交通支，此静脉常常紧贴肾动脉，打开肾动脉外膜，紧贴肾动脉用弯钳分离，可避免损伤静脉，或用钛夹或Hem-o-lok夹闭此静脉并切断。游离动脉时，如有肾动脉小分支出血，可用超声刀凝固或压迫止血。在处理血管损伤的时候一定要保持镇定，同时注意补充容量，并根据情况决定是否输血。5.2 创面的出血与尿漏此种情况主要见于肾部分切除术，并取决于集合系统的封闭与止血情况。手术过程中一定要确切缝合集合系统，再将肾实质缝合一层。我们的经验是在缝合完毕后开放肾动脉，同时降低气腹压，看有无出血，如有明显出血，先再次收紧二层缝线的线头线尾，加压止血5min，如仍有明显出血再缝合出血处，严密止血后可在创面喷洒生物蛋白胶，并用止血纱布覆盖，留置引流管；肾下极最好不用生物蛋白胶，此胶可引起输尿管狭窄，如出现输尿管狭窄，用硬输尿管镜扩张即可。术后应注意观察引流情况，如引流量较多，首选保守治疗，如果效果不佳，应考虑介入栓塞止血；如术后出现尿漏，应保持引流管通畅，等待集合系统愈合。综上所述，腹腔镜技术在肾肿瘤的处理上具有明显的优势，治疗效果满意。虽然技术上较为困难，且存在一些并发症，但随着技术的发展，这些问题将迎刃而解。目前已经出现3D腹腔镜技术，它可以给术者3D的视觉，使术者在深度的把握上更为确切，在处理血管及缝合的过程中更为方便。相信手术技术的发展以及手术精细程度的提高，将给越来越多的患者带来福音。 文章摘自：《临床泌尿外科杂志》，2014年第29卷第6期.

膀胱癌多发于５０岁以上的中老年人，随着年龄的增大发病率也相应增长，膀胱癌的发生与饮食、吸烟和饮水等因素密切相关，因此预防膀胱癌也应从源头抓起。一、多吃新鲜蔬菜水果。二、戒烟。三、增加饮水量。四、要开展

致病因素1．较明确的相关因素(1)年龄：随着年龄增长，女性尿失禁患病率逐渐增高，高发年龄为45～55岁。年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。一些老年常见疾病，如慢性肺部疾患、糖尿病等，也可促进尿失禁进展。但老年人压力性尿失禁的发生率趋缓，可能与其生活方式改变有关，如日常活动减少等。(2)生育：生育的次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及妊娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有显著相关性，生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性；初次生育年龄在20～34岁间的女性，其尿失禁的发生与生育的相关度高于其他年龄段；生育年龄过大者，尿失禁的发生可能性较大；经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁；行剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大；使用助产钳、吸胎器和缩宫素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性；大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大。(3)盆腔脏器脱垂：盆腔脏器脱垂(pelvicorganprolapse，POP)和压力性尿失禁严重影响中老年妇女的健康和生活质量。压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密相关，两者常伴随存在。盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关。(4)肥胖：肥胖女性发生压力性尿失禁的几率显著增高，减肥可降低尿失禁的发生率。(5)种族和遗传因素：遗传因素与压力性尿失禁有较明确的相关性。压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显著相关。白种女性尿失禁的患病率高于黑人。2．可能相关的危险因素(1)雌激素：雌激素下降长期以来被认为与女性压力性尿失禁相关，临床也主张采用雌激素进行治疗。但近期有关资料却对雌激素作用提出质疑，认为雌激素水平变化与压力性尿失禁患病率间无相关性。甚至有学者认为雌激素替代治疗有可能加重尿失禁症状。(2)子宫切除术：子宫切除术后如发生压力性尿失禁，一般都在术后半年至一年。手术技巧及手术切除范围可能与尿失禁发生有一定关系。但目前尚无足够的循证医学证据证实子宫切除术与压力性尿失禁的发生有确定的相关性。(3)吸烟：吸烟与压力性尿失禁发生的相关性尚有争议。有资料显示吸烟者发生尿失禁的比例高于不吸烟者，可能与吸烟引起的慢性咳嗽和胶原纤维合成的减少有关。也有资料认为吸烟与尿失禁的发生无关。(4)体力活动：高强度体育锻炼可能诱发或加重尿失禁，但尚缺乏足够的循证医学证据。其他可能的相关因素有便秘、肠道功能紊乱、咖啡因摄入和慢性咳嗽等。病理生理机制1．膀胱颈及近端尿道下移正常情况下，在腹压增加引起膀胱压增加的同时，腹压可同时传递至尿道，增加尿道关闭能力，以防止压力性尿失禁的发生。各种原因引起盆底肌肉及结缔组织退变、受损而薄弱，导致膀胱颈及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道变短时，增高的腹压仅传至膀胱而较少传递至尿道，以致尿道压力不能同步升高，从而引起尿失禁。2．尿道黏膜的封闭功能减退正常尿道黏膜皱襞有密封垫作用，可阻止尿液的渗漏。随着年龄的增长等因素，尿道黏膜萎缩变薄、弹性下降，可导致其封闭功能减退。尿道炎及尿道损伤等原因造成尿道黏膜广泛受损，导致黏膜纤维化，也可使尿道黏膜的封闭功能减退或消失。3．尿道固有括约肌功能下降尿道平滑肌、尿道横纹肌、尿道周围横纹肌功能退变及受损，导致尿道关闭压下降。4．支配控尿组织结构的神经系统功能障碍尿道本身的结构、功能，尿道周围的支撑组织相关的神经功能障碍均可导致尿道关闭功能不全而发生尿失禁。关系最为密切的是膀胱颈近端尿道的解剖位置，尿道固有括约肌功能和盆底肌肉功能。但对于具体病例，常难以准确区分是哪种或哪几种因素，时常是数种因素共同作用的结果。症状体征压力性尿失禁诊断的目的是必须证实尿失禁是由腹压增加所引起的。1.询问病史了解与压力性尿失禁有关的各种原因，如分娩、外伤、盆腔手术等。了解尿失禁对病人生活的影响。同时，还应了解有无排尿困难症状以及有无逼尿肌过度活动等。2.症状咳嗽、大笑、打喷嚏、搬重物时尿液不随意地从尿道口漏出。临床可分为三度：Ⅰ度：咳嗽、打喷嚏、搬重物等腹压增高时出现尿失禁；Ⅱ度：站立、行走时出现尿失禁；Ⅲ度：直立或卧位时均有尿失禁。3.体格检查①测尿道长度：插入气囊导尿管，气囊注水20ml，轻轻地拉至尿道内口，计算出尿道长度。女性尿道正常长度为4cm左右，如立位时尿道长度缩短或立、卧位时均缩短，则有压力性尿失禁的可能性。②膀胱颈抬举试验：病人取截石位，在膀胱充盈时，增加腹压，有尿液流出；此时将示指和中指插入阴道内，于膀胱颈两侧将尿道向上抬举，如尿流中止即为阳性。③棉签试验：用于判断尿道下垂的程度。取膀胱截石位，常规消毒后于尿道插入一棉签。正常人在有应力和无应力状态下棉签活动的角度不应＞30°，若＞30°则表明膀胱、尿道支持组织薄弱。诊断检查诊断：压力性尿失禁的诊断标准：1.尿液分析正常，尿培养阴性。2.神经检查正常。3.解剖学支持薄弱(棉签试验，X线或尿道镜检查)。4.证实在压力情况下有溢尿(压力试验或棉垫试验)。5.膀胱内压测量图或尿道膀胱内压正常(残余尿量正常，膀胱容量及感觉正常；没有非自主性逼尿肌收缩)。其他辅助检查：1.尿流动力学检查逼尿肌反射正常，压力性尿失禁时最大尿流率明显增加，排尿期膀胱内压明显降低，轻度者膀胱内压为5.9～7.8kPa，中度者为2.5～5.9kPa，重度者低于1.96kPa。尿道压降低，最大尿道压明显下降，由卧位转为立位后，其尿道关闭压下降。2.漏尿点压(LPP)测定将测压管放入膀胱并充盈膀胱，记录发生尿道漏尿时的膀胱内压力，此压力即为漏尿点压。轻度大多高于11.8kPa，重度大多低于5.88kPa。3.最大功能性膀胱容量和剩余尿测定均正常。4.尿道膀胱造影正常膀胱后角应为90°～100°，上尿道轴与立位的垂直线，形成1个约30°的尿道倾斜角，膀胱颈高于耻骨联合下缘。压力性尿失禁时，膀胱尿道后角消失，膀胱颈低于耻骨联合下缘，尿道倾斜角增大，膀胱颈部呈漏斗状并下垂，尿道轴发生不同程度的向下、向后旋转。Green将它分为两型：Ⅰ型，尿道轴线正常，但后尿道膀胱角增大；Ⅱ型，膀胱后尿道角消失，腹压增加时尿道下降、扭曲使尿道倾斜角增加，尿道倾斜角＞45°，有时＞90°，膀胱颈有关支撑组织薄弱，症状严重，治疗困难。此后McGurie提出将与尿道固有括约肌功能下降相关的压力性尿失禁命名为Ⅲ型。治疗方案1.非手术疗法(1)盆底肌训练：通过正确的方法收缩肛门括约肌、阴道括约肌以及尿道括约肌，加强盆底肌张力，减少尿道膀胱下移程度。方法：每半小时收缩肛门10～20次，每次持续3s以上。(2)针刺或电刺激治疗：针刺关元、气海、三阴交、足三里等穴位，每次选1～2个穴位，或通过肛门电极、阴道电极电刺激盆底肌肉以达到治疗目的。(3)药物治疗：①抑制逼尿肌收缩的药物：托特罗定2mg，2次/d；黄酮哌酯200mg，3次/d。②增加尿道阻力的药物：麻黄碱(麻黄素)25～50mg，4次/d；普萘洛尔10～20mg，3次/d。③雌激素：适用于绝经后或雌激素水平低下的病人。己烯雌酚1～2mg，1次/d；尼尔雌醇6mg，1～2次/月。(4)经尿道黏膜下注射治疗：采用特氟隆Teflon膏、胶原、生物胶或自体脂肪组织等注入后尿道或膀胱颈的黏膜下和肌层中，使尿道腔变窄、拉长，而起到关闭尿道内口的作用。该方法适用于由尿道内括约肌功能失调所造成的压力性尿失禁。2.手术疗法(1)阴道前壁修补术：于尿道口下缘1cm起至膀胱颈作一纵向切口。将阴道壁两侧分开，用圆针丝线将膀胱颈及尿道两侧的软组织褥式折叠缝合，以加强膀胱尿道后壁。该术式适用于症状较轻且需同时做阴道前壁膨出修补或子宫切除的病人。(2)耻骨后膀胱颈尿道悬吊术：取下腹部正中切口，充分游离耻骨后膀胱、膀胱颈部及部分尿道。将尿道周围组织与耻骨后筋膜或耻骨上韧带缝合，使膀胱颈部及尿道提起而达到悬吊作用。近年来，国外多采用腹腔镜技术进行该术式的操作，又称为Burch阴道壁悬吊术。(3)膀胱颈或尿道吊带术：经腹阴道联合切口，将1条自体生物筋膜(如腹直肌前腱、阔筋膜等)或人造材料[如TVT、普理灵网片(prolenemesh)等]绕过尿道或膀胱颈，并悬吊固定于下腹壁的肌肉和筋膜上，以压迫尿道和膀胱颈，增强尿道闭合作用。此术式适用于各型压力性尿失禁患者，是目前公认的远期疗效最佳的术式之一。(4)内腔镜膀胱颈悬吊术(Stamey术，又称长针膀胱颈悬吊术)：于耻骨联合上缘两横指、中线旁开3cm处作一个1cm小切口，用特制的长针经此切口穿入，在阴道内食指的引导下，从膀胱颈尿道结合部的阴道壁穿出，由针头小孔引出一根2号尼龙线。再用同样方法将长针平行于前述尼龙线穿入，引出尼龙线另一头。对侧同法操作。将两侧尼龙线提起，恢复膀胱尿道后角，于腹直肌鞘外打结。该术式切口浅，创伤小，且安全准确可靠，适合于大多数女性压力性尿失禁患者，尤其适合于肥胖妇女和手术失败者。但远期疗效不太理想。编辑本段预防及预后预后：随着人口老龄化和医疗水平的提高，人们对生活质量的要求也相应提高。压力性尿失禁是一种可以医治好的疾病。手术被认为是压力性尿失禁的标准治疗方法。对经严格选择的病人进行成功的手术可达80%～90%的纠正率。若在用药后有所改善的病人或标准手术成功的可能性不大时，进行手术的改良，会达到更高的成功率。预防：无相关临床学资料。

1.介入泌尿外科：借助于超声、X线引导，采用“肾穿刺微造瘘和肾－膀胱分流术”治疗双肾积水。手术适应症：⑴ 腹膜后纤维化造成的输尿管长节段性狭窄、闭塞，双肾积水，肾功能不全，逆行置“D-J”管失败者；⑵ 由于腹膜后、盆腔肿瘤压迫、侵犯输尿管，造成管腔狭窄、闭塞，不能实施开放手术者；其他原因造成的输尿管长节段狭窄、闭塞，引起肾积水，患者体差无法耐受开放手术者。肾癌的介入射频消融治疗；肾脏及盆腔的介入、造影栓塞化疗等项目。2.腔内泌尿外科：经尿道前列腺电切术、经尿道膀胱肿瘤电切术、经尿道膀胱颈口电切术、经尿道输尿管镜碎石取石术、经尿道输尿管镜输尿管狭窄内切开术；经皮肾镜碎石、取石术等。3.腹腔镜手术：腹腔镜肾上腺肿瘤切除术、腹腔镜输尿管切开取石术、腹腔镜肾盂成形术、腹腔镜肾脏固定术等；腹腔镜肾癌根治术、腹腔镜保留肾单位的肿瘤切除术、腹腔镜膀胱部分切除术、根治性膀胱切除术。4.女性泌尿外科：TVT-O、TVT-S吊带治疗压力性尿失禁；神经-电生理、生物反馈治疗女性盆底功能障碍等

1.膀胱肿瘤：经尿道膀胱肿瘤电切术；2. 前列腺增生症：经尿道前列腺汽化电切术；3. 输尿管结石：输尿管镜气压弹道碎石、取石术；4. 腹腔镜下肾上腺腺瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，肾囊肿、多囊肾去顶减压术；5. 体外冲击波碎石术，治疗肾结石、输尿管结石；6. 膀胱结石：膀胱镜大力碎石钳碎石、取石术，输尿管镜气压弹道碎石、取石术；7. 磁共振（3.0T）引导下三维定位前列腺癌多点穿刺诊断；8. 磁共振（3.0T）引导下晚期、复杂肾癌射频消融术；9. 肾结石经皮肾镜碎石、取石术；10.介入泌尿外科手术：经皮肾穿刺造瘘、肾－膀胱分流术；11. 男性前列腺炎药物、微波、生物反馈综合治疗；12. 男性性功能障碍药物、心理、生物反馈综合治疗；13. 男性不育患者手术、药物综合治疗；人工授精及试管婴儿治疗适用个体筛选。

直播时间：2021年04月18日12:30主讲人：邢东亮副主任医师郑州大学第五附属医院泌尿外科

自从1989年应用PSA诊断前列腺癌以来，前列腺癌的发病率明显上升，PSA检测导致前列腺癌的检出增多，同时也导致了部分低危前列腺癌的过度治疗。血清PSA作为前列腺癌的筛查工具并不具有特异性，前列腺炎、

恩杂鲁胺(enzalutamide)是一种口服雄激素受体拮抗剂，用于化疗后进展的转移性去势耐受前列腺癌的治疗，可延长患者生存期。然而目前，对于经雄激素阻断治疗失败后未接受化疗的转移性前列腺癌患者，尚缺乏新的治疗手段。 为此，美国俄勒冈健康与科学大学奈特癌症研究所 Beer 教授进行了一项随机双盲 3 期试验，在线发表在 2014 年 7 月 31 日出版的 NEJM 杂志上。1717 名患者被随机分为恩杂鲁胺组和安慰剂组，接受每日 160mg 恩杂鲁胺或安慰剂治疗。复合终点为影像学无进展生存率和总生存率。 由于 540 名患者死亡时恩杂鲁胺组的疗效优势已十分显著，该研究被提前终止。12 个月时，恩杂鲁胺组无进展生存率为 65%，安慰剂组为 14%。数据采集终止时，恩杂鲁胺组存活 626 人(72%)，安慰剂组存活 532 人(63%)。在各个次要终点，恩杂鲁胺亦都显示出了治疗优势，包括：细胞毒性化疗起始时间、首次骨相关事件出现时间、完全或部分软组织反应、前列腺特异抗原(PSA)增高时间、PSA 下降≥50% 的比例。恩杂鲁胺组主要药物相关不良事件为高血压和疲乏。综上所述，恩杂鲁胺可有效降低转移性前列腺癌的进展和死亡风险，延缓患者的化疗起始时间。原文出处：Beer TM1, Armstrong AJ, Rathkopf DE, Loriot Y, Sternberg CN, Higano CS, Iversen P, Bhattacharya S, Carles J, Chowdhury S, Davis ID, de Bono JS, Evans CP, Fizazi K, Joshua AM, Kim CS, Kimura G, Mainwaring P, Mansbach H, Miller K, Noonberg SB, Perabo F, Phung D, Saad F, Scher HI, Taplin ME, Venner PM, Tombal B; PREVAIL Investigators.Enzalutamide in metastatic prostate cancer before chemotherapy.N Engl J Med. 2014 Jul 31;371(5):424-33. doi: 10.1056/NEJMoa1405095. Epub 2014 Jun 1.

医生总是告诫怀孕或想怀孕的妇女，立即停止抽烟，不要过量饮酒，不要随便服用药物。但是烟酒对男性生育力的影响却往往被人们所忽视。手牵手博客站 B Q!A Ax2_3k8t 英国一家著名的医学杂志曾介绍过吸烟与畸形精子的关系。医生们在不育门诊中发现吸烟者中正常精子的数量有所减少，平均减少10％左右。若每天抽烟达21—30支时，畸形精子发生率显著增高，抽30 支以上者，则畸形精子发生率更高。吸烟时间越长，畸形精子也越多，而且随着正常精子数目的不断减少，精子活动力也会减弱。据分析，很可能是烟中的毒性物质在体内起作用，使调节精子生成的基因受到损害，然后使精子形态发生改变。有人曾对5千多名孕妇进行过分析，发现当丈夫每天吸烟10支以上时，胎儿产前死亡率大大增加，吸烟越多，死亡率也越高。丈夫吸烟的孕妇先天畸形儿出生率，比丈夫不吸烟者要高2.5倍左右。手牵手博客站uek'WMe2B7k 巴黎“欧洲阳痿研究中心”曾给400多名中年阳痿患者作了阴茎血压指数测定，发现在有器质性阳痿的病人中，53％是动脉血管损害，而且，其他因素最终也要通过动脉血管输送血液来发生影响。吸烟能引起动脉硬化这是众所周知的，研究结果表明阳痿病人中有三分之二的人吸烟。法国一位医生经过调查后认为，引起阳痿的动脉供血不全，主要是因为抽烟和饮食不当引起的。他提议这些病人戒烟，少饮酒，这将有助于恢复正常的性功能。4BX
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D"]%i&n10374 有些研究还表明男性青少年吸烟、酗酒会使男性性征成熟延迟。手牵手博客站 oZy
b*B.K9R 酗酒对生殖系统的影响更大，主要有以下几个方面：长期饮酒会造成男性生育力低下；过度饮酒要诱发前列腺炎，甚至继发性功能障碍，并可造成不育；英国研究人员最近指出，酗酒可损害生殖内分泌功能，加快睾酮代谢，造成雌激素相对增多，由于有活性的雄激素减少，睾丸萎缩，可出现阳痿。6E9{4b(p8Y8L8sMq10374 酒精能损伤精子，受到损伤的精子如果受精，则常会影响胎儿在子宫内的发育，引起流产，有时还会生出畸形怪胎，或孩子出生后智力差，成为低能儿。国外把这种孩子叫做“礼拜日孩子”，认为这是周未酗酒的恶果。酗酒造成胎儿发育差的问题早已引起人们的注意，认为酒的恶果就是“有误子嗣”。专家们用反应停、酒精、铅、麻醉药饲养雄鼠，然后与雌鼠交配，发现生下的小鼠的死亡率和先天缺陷的发生率都比较高。这就说明，药物、酒精等可以影响并损伤精子，而且药物等进入精液后，通过阴道壁进入女性体内发挥作用，还可能造成胎儿的畸形发育。因此，专家们推断妇女生下畸形儿与丈夫服药也有一定关系。手牵手博客站0y;HX!z:sC;B:Y 告诫那些想要当爸爸的男士们，为了你未来子女的健康，最好不要在妻子怀孕期间吸烟、过量饮酒，也不要随便服用药物。