输尿管镜取石术中,结石回移入肾是手术失败的主要原因。与碎石过程中操作不当,如灌注压过高、导丝或导管伸出过长、碎石方法不当有关。尤其结石上方输尿管扩张明显的上段输尿管结石,靠近肾盂的结石,宜采用上半身高坡卧位,将结石轻压于管壁碎石,不宜从结石下方开始碎石。但是,有时难免有较大的残余结石被冲入肾内。回移人肾的结石主要治疗方法包括留置双J管体外冲击波碎石术(shockwavelithotripsy,SWL)、输尿管软镜取石术(retrogradeintrarenalsurgery,RIRS)和经皮肾镜取石术(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)等。我们认为,处理输尿管镜取石中结石回移入。肾,首选经皮肾镜取石术,尤其是大于1厘米的结石,理由如下。SWL在治疗回移入肾结石方面的限制由于SWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点,是目前治疗直径≤2厘米肾结石的标准方法。但是,其局限性包括:碎石成功率低、可能需要反复多次碎石、总体治疗费用高、对下盏结石和坚硬结石(如胱氨酸结石、一水草酸钙结石等)疗效差、不适用于妊娠、肥胖、使用抗凝剂和阴性结石的患者。同时容易回移人。肾盂的结石大多位于输尿管上段,输尿管扩张的同时伴有肾盂不同程度的积水,积水扩张使结石更不易排出。所以,SWL在治疗回移人肾结石方面受到限制。RIRS的局限性决定其不应作为回移入肾结石治疗首选随着腔内技术的不断发展,碎石设备和取石器械的不断改进,其碎石效果及安全性进一步得到提高。输尿管软镜配合钬激光碎石正在被越来越多的泌尿外科医师所关注和使用。但是RIRS也有自身的局限性,限制其广泛开展。RIRS应用受结石体积限制结石体积是限制输尿管软镜应用的重要因素之一。对于直径>2厘米的结石,手术时间会相应延长,从而增加了肾脏损伤和感染的发生率,同时与其配套的碎石激光功率也要相应提高,软镜的损耗也会增加。RIRS在治疗肾下盏结石的清石率有待改善肾脏内部的解剖结构(如肾盂肾下盏漏斗部夹角、肾下盏漏斗部盏颈宽度等)和肾内结石的位置决定了输尿管软镜碎石的清石率。有学者提出肾盂肾下盏漏斗部夹角、肾下盏漏斗部盏颈宽度是影响输尿管软镜清石率的重要因素。虽然,随着技术的进步,软镜的各项功能得到了很大的提升,但软镜本身的粗细、软镜的器械通道、以及激光光纤的硬度都会影响碎石取石的效率,而且结石梗阻引起的肾积水也会增加碎石取石的效果,因此,与PCNL相比,RIRS在治疗肾下盏结石的清石率有待进一步改善。输尿管软镜使用及维修成本高输尿管软镜昂贵的设备成本和维修费用、使用寿命短和易损坏等因素成为制约输尿管软镜在国内广泛开展的因素。PCNL技术发展并在国内应用已经比较成熟20世界80年代中期以来,随着光学、电子工程技术的发展,放射介入、超声、CT和MRI等诊断技术的广泛应用,以及腔内设备(如超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石、激光碎石等)的不断改进,经皮肾镜技术在临床上的应用呈现飞跃性发展。随着临床经验的不断积累及技术细节的逐步改进和完善,经皮肾镜技术成功率不断提高,并发症逐渐降低,治疗范围逐步扩大。随着输尿管软镜及其腔内器械的发展,经皮肾技术的适应范围得到扩大。经皮肾术中配合使用肾镜和输尿管软镜的应用逐步成熟,尤其针对复杂鹿角形结石,减少穿刺通道数目,减少损失,避免手术并发症的发生。如今,经皮肾镜取石技术成为腔内泌尿外科技术重要的组成部分,并极大地推动腔内泌尿外科学的发展。PCNL可获得较高清石率中国泌尿外科疾病指南和EAU指南明确指出,≥2厘米的肾结石首选PCNL治疗。PCNL治疗肾结石最重要的优势在于清石率高。AKMAN等口叩分析研究PCNL和RIRS处理2~4厘米肾结石的效果,结果表明RIRS的结石清石率为73.5%,二次RIRS碎石的结石清石率可提高到88.2%,而PCNL碎石的结石清石率为91.2%。在手术时间方面,RIRS和PCNL分别为(58.2±13.4)min和(38.7±11.6)min。因此在处理2~4厘米的肾结石时,PCNL成功率高、手术时间短。BRYNIARSKI等随机对照研究分析了64例直径>2厘米的肾结石患者.PCNL的结石清石率为94%,RIRS的结石清石率为75%。OMER等报道了79例肾下盏结石且大小在1.5--2厘米之间的肾结石患者,其中42例行PCNL治疗,37例行RIRS治疗,PCNL治疗组结石清石率为92.8%(39/42),RIRS组结石清石率为89.2%(33/37)。综上所述,在治疗肾结石时,PCNL结石清石率高于RIRS。处理输尿管镜取石术中回移入肾的结石时,需要应用成功率更高的治疗手段,在安全的基础上,降低手术费用,最大限度清除结石。我们建议首选PCNL。PCNL处理肾结石清石率高的主要原因在于:①多种碎石设备可供选择,如超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石、激光等,尤其EMS碎石系统,碎石的同时可以采用负压引用的方式,将结石吸出。②选择合理的通道,单通道即可处理肾内各个角落的结石,不受结石位置的限制。处理肾下盏结石,尤其结石中等或较大时,RIRS难以达到肾下盏。随着输尿管软镜的发展,新型的输尿管软镜、电子输尿管软镜等可以达到肾内的任何位置,但碎石后,结石粉末回落至肾下盏。即使应用输尿管软镜的取石网篮,仍难以完全取净结石。术后肾下盏结石粉末不易排出,可能在结石粉末的基础上,再发展为较大结石。REBUCK等分析了330例输尿管镜碎石术后的患者,其中51例术后CT发现了≤4mm的结石碎片,通过评价18.9个月随访,19.6%患者发生结石事件(包括急诊就诊、住院或手术治疗),21.7%可自行排出结石,58.7%无症状结石残留。而且,取石网篮反复取石,软镜的频繁进出通道会增加输尿管软镜的损耗,增加手术成本。PCNL处理回移入肾的结石其并发症发生率较低近年来临床实践表明,PCNL在国内广泛开展,成功率高,并发症低。与RIRS比较,PCNL发生出血的发生率相对较高,尤其当采用多通道时,存在严重出血可能,一部分患者需要输血治疗。但是,PCNL处理回移入肾的结石,因结石相对数目少,负荷小,所以PCNL发生严重出血并发症的机会较低。而且,随着微创经皮肾镜取石术(MPCNL)和独创性的中国特点的微创经皮肾镜取石术(Chinese MPCNL)的广泛开展,术后并发症明显降低。所以对于输尿管镜碎石回移入。肾的结石,可采用微通道的经皮肾镜的方法。KNOLLI等分析比较了微创经皮肾镜和输尿管软镜在处理1~3厘米的孤立肾结石,总计46例孤立肾结石患者,其中21例患者接受输尿管软镜治疗,25例患者接受微创经皮。肾镜治疗。MPCNI.的结石清石率为96%,RIRS的结石清石率为71.5%,并发症的发生率差异无统计学意义,MPCL可以在不增加手术并发症的同时,提高手术的成功率。综上所述,PCNL可快速、高效清除输尿管镜取石术中回移入肾的结石,迅速解除梗阻、创伤小、并发症少,清石率高于RIRS,所以,我们认为,处理输尿管镜取石术中回移入肾的结石,首选经皮肾镜取石术,对于多发、较大的结石、伴有肾积水、肾内解剖结构异常、患者取石清石的期望值较高等情况,PCNL将更加适用。
肾肿瘤是泌尿系统的常见疾病,手术是治疗肾肿瘤最有效的方法。传统手术一般为开放手术,创伤较大,术后恢复时间较长。Clayman等于1991年报道的第1例腹腔镜肾切除术标志着肾脏手术微创时代的到来。近年来,国内泌尿外科微创手术开展的越来越多,腹盆腔内几乎所有的手术都可以利用腹腔镜进行处理。近几年来每年肾部分切除的数量已超过肾根治性切除术。以下就此类手术的常见问题、难点与对策做一些探讨。一、肾癌根治术与肾部分切除术的选择肾癌根治术可将肾脏及肿物完全切除,但缺陷是损失的肾单位较多,如果患者存在高危因素,如糖尿病、高血压、蛋白尿、反复发生肾结石、血肌酐接近正常高限等,术后出现肾功能不全的可能性更大。一般认为小于100px的肾癌做肾部分切除同样可达到根治术治疗肿瘤的目的。根治性切除可能是过度治疗,但是对于CT三期扫描没有快进快出肿瘤,要注意鉴别肾乳头样肾癌Ⅱ型、肉瘤、髓样癌和浸润型尿路上皮癌等,难以鉴别时做穿刺活检。这类肿瘤虽然比例低,但是恶性程度高。肾部分切除术可以最大限度地保留有效肾单位,其适应证包括绝对适应证(解剖性/功能性孤立肾肾癌、双肾肾癌)、相对适应证(对侧肾脏存在良性疾病,如结石、慢性肾盂肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、肾动脉狭窄等)及可选择适应证(周围型小肾癌、直径<100px)。肿瘤大小是决定肾部分切除的因素,而肿瘤的位置更重要。如中央型肾癌,肾表面无明显隆起,术中在B超定位下行肾部分切除,最好请临床经验丰富的B超医师上台;另外,肋缘下的两个Trocar都用10mm,有利于从不同角度定位肿瘤。肾门肿瘤指肿瘤边缘离肾血管小于12.5px者,切除这类肿瘤的要点是首先要分离出肿瘤周围的肾血管,缝合时针的方向由肾门向外穿过。近年来有很多对于肿瘤直径大于4cm者行肾部分切除术的报道,也获得了很好的效果。二、肾血管变异及肾血管处理对于手术来说,出血是常见的风险,术前要行肾增强CT+CTU+CTA,明确肿瘤的部位及肾血管的支数。肾动脉约80%为一支主干,发自肠系膜上动脉下方的腹主动脉,但20%左右的患者为多支肾动脉或肾静脉,如术中发现主干肾动脉较细(肾动脉直径多在20px左右,若发现肾动脉仅0.3~100px 时,要警惕有无第2支动脉)或主干肾静脉上Hem-o-lok夹后远心端迅速充盈时要考虑到有分支的可能,肿瘤较大也可能来自侧支循环。术中可沿肾周脂肪囊游离,在肾背侧中部搏动处可用超声刀一小束一小束地切断周围组织,即可显露肾动脉。游离肾蒂时要紧贴腰大肌,靠近肾动脉起始处分离,以免靠近肾门时动脉分出多支。如发现为多支肾动脉,行肾部分切除术时可用阻断钳夹闭各分支,行肾癌根治术时用Hem-o-lok夹闭肾动脉,近心端最好有一个Hem-o-lok夹的尖端能看到,以免锁合处有周围组织,避免Hem-o-lok夹滑脱;一般多支肾动脉会合并多支肾静脉,应注意寻找并分离。处理血管的过程中需要注意几点:①肾动脉周围常伴有丰富的淋巴管,可用超声刀慢档逐渐切断,预防术后淋巴漏;②注意沿动脉纵轴方向分离,横向分离可造成周围组织损伤或撕裂血管,用超声刀将动脉鞘切开,并将肾动脉游离1.5~50px,再用Hem-o-lok夹闭(近心端2个,远心端1个)并剪断动脉,一定要看到Hem-o-lok的尖端将肾动脉完全包住,确认完全夹闭;如使用直线切割器处理肾动脉也要保证其前端的横线越过肾动脉;③肾静脉壁较薄,分支较多,用弯钳与超声刀分离过程中一定要看清,沿静脉纵轴分离,否则易撕裂静脉。同样需要游离肾静脉1.5~50px,再使用Hem-o-lok或直线切割器处理。在切断右肾静脉时要区分是肾静脉还是腔静脉,我们分离右肾静脉时,常规分至肾静脉与下腔静脉汇合处的上角和下角。汇入左肾静脉的生殖腺静脉、肾上腺中央静脉和腰静脉必要时用Hem-o-lok夹闭或用钛夹夹闭后用剪刀剪断,也可直接用超声刀慢档切断,其余分支一般直接用超声刀慢档切断即可。超声刀慢档先夹住要切断处两侧约5mm,分别用超声刀慢档作用至血管发白,然后再在中间切断,这样每个血管残端有两处被凝固;④Hem-o-lok的塑料夹和施夹器由于体积比直线切割器小,所需要的操作空间相对较小,可避免直线切割器处理肾蒂可能带来的并发症,如切割器尖端划破周围血管等,并且总体费用比直线切割器相对低廉,我们一般选择使用Hem-o-lok夹;⑤锁扣之间有组织是Hem-o-lok滑脱的主要原因之一,一定要保证血管游离充分,如术中发现Hem-o-lok滑脱,应再次游离肾血管,如右肾静脉过短,可用直线切割器代替Hem-o-lok处理;⑥肾部分切除术时,肾动脉用阻断钳阻断,肾静脉不需要阻断。肾部分切除术中热缺血时间与术后肾功能的情况是明显相关的,一般认为阻断肾动脉时间应小于30min。术中可先寻找并游离肾血管,然后再游离肾脏,明确肿瘤部位及切除范围后,再阻断肾动脉。切除肿瘤后立即进行缝合,一般可选择不打结缝合(即每逢1针拉紧后夹一个Hem-o-lok固定)或采用带倒刺的线缝合,可以省略打结的步骤,以缩短阻断时间。也可以选择减低肾脏温度(采用冰屑覆盖、肾动脉灌注或输尿管逆行灌注等方法)来减少肾脏血流及代谢。三、肿瘤切除范围及切缘阳性的处理对于根治性肾切除术来说,如肿瘤靠近肾上极或侵犯同侧肾上腺,可考虑将肾上腺一并切除。而对于肾部分切除术来说,则需要考虑肿瘤切除的范围及切缘阳性的处理。以往研究认为切缘应距离肿物5~10mm,但距离越大则切除的肾单位越多,损伤集合系统及出血等并发症的风险也增加。目前认为肿瘤距离切缘5mm较理想,但1~2mm的距离已足够满足切缘的阴性率。在行肾部分切除时,尽量采用冷刀切除,层次清楚,易于辨认正常肾组织与肿瘤的界限。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例,术中不必常规进行冷冻病理检查。如术后切缘阳性,可考虑进行密切随访或行根治性肾切除术。有文献表明,阳性手术切缘似乎并不增加局部复发和远处转移的长期风险,即肾部分切除手术标本的阳性切缘并不都意味着预后不佳。四、不同位置肾肿瘤的处理影响肾部分切除术的因素不仅与肿物的大小有关,肿物的位置也很关键,比较特殊的有肾门肿瘤及中央型肿瘤。4.1 肾门肿瘤肾门肿瘤是指肿瘤边缘距肾门血管小于5mm的肿瘤。此种肿瘤距肾血管较近,手术风险较高。至目前,此种类型手术应注意以下事项:①术前完善肾增强CT+CTU+CTA,了解肾蒂血管的支数、血管与肿瘤的毗邻关系以及肿瘤深度;②术中应充分游离肾门及周边区域,必要时增加穿刺套管用以牵拉肾周脂肪,以便能够清楚地显露肿瘤、肾蒂血管、集合系统,从而避免损伤;③尽量长的游离肾蒂血管,在远离肾门处放置腹腔镜下血管阻断钳,以便在肾门处保留足够的操作空间;④在瘤体与肾蒂血管分离过程中注意避免肿瘤滋养血管破裂出血;⑤肾门肿瘤多数邻近集合系统,术中易缝合肾血管和损伤集合系统,切除这类肿瘤的要点首先要分离出肿瘤周围的肾血管,缝合时针的方向由肾门向外穿过,应做好缝合修补集合系统的准备,必要时术前留置双J管;⑥可应用腹腔镜下B超探头进行术中肿瘤定位,了解肿瘤深度及其与正常肾实质界限,避免切除过深,损伤血管及集合系统;⑦缝合肾实质创面时不宜过深,以免形成动静脉瘘或缝住肾动脉或输尿管,形成动脉狭窄或肾积水。4.2 中央型肿瘤中央型肾肿瘤是指肿瘤完全或大部分包埋在肾实质内的肿瘤,此种类型肿瘤术中不能直接看到肿瘤的轮廓,腔镜下寻找、定位及切除困难。切除组织过少,可出现切缘阳性;切除组织过多,则损失过多的肾单位,还可能损伤集合系统甚至肾小血管,出现出血过多、尿瘘等。术前应完善CT检查,根据CT重建寻找肿瘤的位置,并利用术中超声来明确肿瘤位置及切除范围,超声同时还能确定有无卫星灶。明确肿瘤位置和边界后,用超声刀于肿物边缘电灼标记,取出超声探头,用腹腔镜动脉阻断钳阻断肾动脉,沿标记距肿瘤边缘12.5px处楔形切除肿瘤,常易切至肿瘤包膜,需重新调整切除范围,以保证完整切除肿瘤,连续分层缝合肾盂及肾实质。对于此种类型肿瘤:①术前应完善肾增强CT检查,对肿瘤与周围血管的关系和供应肿瘤的血管支数做到心中有数;②术中一定要用B超进行定位,准确切除肿瘤,并最大限度地保留肾单位;③手术操作的难度与肿瘤的位置有关,靠背侧的多经后腹腔入路,而靠肾脏腹侧的可经腹腔入路;④分两层缝合,第一层用3-0可吸收线连续缝合,线尾打结,紧贴结近针方向夹一个Hem-o-lok,缝合每一针要收紧线,出血处最好重复缝合,减少出血;第二层连续缝合肾实质;松开动脉夹后,两层缝线的头尾再向肾外牵拉,以减少术中和术后出血,减少假性动脉瘤的形成;⑤如肿瘤靠近集合系统,可提前留置输尿管支架管;⑥此种手术技术要求较高,最好完成一定数量的腹腔镜肾部分切除术后再做中央型肿瘤。五、手术并发症的预防及处理无论是腹腔镜肾癌根治术还是腹腔镜肾部分切除术,都可能出现一些并发症。以下将就常见的并发症处理做一些探讨。5.1 腹膜损伤此种情况多见于腹腔镜手术初期,最常见的原因是气囊扩张后腹腔间隙不够大,没有超过穿刺点,在腋前线位置置入套管针是穿入腹腔所致;第二位原因是在分离肾内侧时损伤腹膜,在游离肾脏的时候一定要注意解剖标志,在侧锥筋膜与脂肪囊之间分离,避免损伤腹膜。如损伤腹膜,可用钛夹或Hem-o-lok夹闭,或在肋缘下插气腹针于腹腔内,放出腹腔内气体;或在髂前上棘内上方75px加一个5mm的Trocar,放入器械挡开腹膜。血管损伤:在术前一定要仔细看CT片,了解肾脏动静脉的支数及位置。如术中出现肾静脉或腔静脉撕破,可将气腹压调制20mmHg,应用钛夹夹闭或者腔镜下用5-0血管线缝合止血;左肾静脉的汇入支常有变异,腰静脉与肾静脉主干下方的副静脉常有交通支,此静脉常常紧贴肾动脉,打开肾动脉外膜,紧贴肾动脉用弯钳分离,可避免损伤静脉,或用钛夹或Hem-o-lok夹闭此静脉并切断。游离动脉时,如有肾动脉小分支出血,可用超声刀凝固或压迫止血。在处理血管损伤的时候一定要保持镇定,同时注意补充容量,并根据情况决定是否输血。5.2 创面的出血与尿漏此种情况主要见于肾部分切除术,并取决于集合系统的封闭与止血情况。手术过程中一定要确切缝合集合系统,再将肾实质缝合一层。我们的经验是在缝合完毕后开放肾动脉,同时降低气腹压,看有无出血,如有明显出血,先再次收紧二层缝线的线头线尾,加压止血5min,如仍有明显出血再缝合出血处,严密止血后可在创面喷洒生物蛋白胶,并用止血纱布覆盖,留置引流管;肾下极最好不用生物蛋白胶,此胶可引起输尿管狭窄,如出现输尿管狭窄,用硬输尿管镜扩张即可。术后应注意观察引流情况,如引流量较多,首选保守治疗,如果效果不佳,应考虑介入栓塞止血;如术后出现尿漏,应保持引流管通畅,等待集合系统愈合。综上所述,腹腔镜技术在肾肿瘤的处理上具有明显的优势,治疗效果满意。虽然技术上较为困难,且存在一些并发症,但随着技术的发展,这些问题将迎刃而解。目前已经出现3D腹腔镜技术,它可以给术者3D的视觉,使术者在深度的把握上更为确切,在处理血管及缝合的过程中更为方便。相信手术技术的发展以及手术精细程度的提高,将给越来越多的患者带来福音。 文章摘自:《临床泌尿外科杂志》,2014年第29卷第6期.
膀胱癌多发于50岁以上的中老年人,随着年龄的增大发病率也相应增长,膀胱癌的发生与饮食、吸烟和饮水等因素密切相关,因此预防膀胱癌也应从源头抓起。一、多吃新鲜蔬菜水果。二、戒烟。三、增加饮水量。四、要开展群众性的普查工作,尤其对高发人群的普查。五、膀胱癌的预防还要改善染料、橡胶、皮革等工业的生产条 件,预防膀胱癌要避免大量、长期服用可致癌的药物。六、要高度重视血尿病人的密切随访,尤其对50岁以上的男性不明原因的肉眼血尿,原则上要采取严格的措施,来预防膀胱癌的发生。膀胱癌 - 饮食保健 膀胱癌的发病与脂肪和胆固醇的摄入有关。有研究建议通过低脂、低胆固醇饮食来降低患膀胱癌的几率。来自日本的最近一项研究发现富含绿色蔬菜或胡萝卜的饮食结构能降低膀胱癌风险。大豆蛋白和大蒜的摄入也可能降低此风险。大蒜能激活人体杀灭癌细胞的自然防御机制,因此对膀胱癌细胞有直接的杀伤效应。 一些维生素也具有抗癌作用。在一项涉及一百万名成年吸烟者的研究中,规则服用维生素E十年以上的人,死于膀胱癌的几率是降低的。这在不吸烟的人群中作用较小。然而,摄入维生素E的吸烟者,依然有罹患膀胱癌的高风险;因此,戒烟是相当重要的!但在摄入维生素C的人群中,患膀胱癌的几率并不降低。 研究饮食对于任何疾病的影响都很难,因为需要成百上千的患者连续几年都严格遵从食谱,改变饮食结构。因此,最好就是运用常识,对昂贵的、号称特别有效的药物保持高度警惕。保持饮食结构平衡,包括水果、肉类、碳水化合物(如面包、米饭等)和蔬菜,不要过多地摄入其中的任何一种;戒烟;经常体育运动。以上几点会使你的身体更加健康。 可能有人认为,一旦患上肿瘤,需绝对卧床休息,打针吃药,安逸少动,其实不尽然。肿瘤病人经受了手术、化疗及放疗之后,体能确实有明显的下降。但若只采取长期卧床休息的方法,就可能出现肌肉萎缩、组织退化、脏器功能衰退。因此,经受手术及放化疗之后的病人,在康复期除应严格定期检查及坚持综合治疗外,还要为自己制定一个循序渐进的体能恢复计划,使每日的饮食起居形成良好的规律,使身体各组织器官的生理活动按节律正常的运转,这样才能有利于病体康复。 因此,肿瘤病人应为自身的体能康复制定一个适合自身的体育锻炼计划。一般开始锻炼时不宜太累,以后逐步增加时间和距离;锻炼的地点可根据病情选择,轻者可到室外,重者以室内为宜。晨间锻炼可呼吸到新鲜空气,饭后锻炼可促进消化;睡前锻炼后用温水洗足有利于睡眠。病人也可根据自身爱好参加一些文娱活动,如听听音乐,练习琴棋书画,陶冶情操,这对提高体能均是有益的。 体育活动能增强人体的免疫力,这一点已经是大家公认的事实。体育活动对于控制体重、保存肌肉、保持骨骼健壮以及降低心脏疾病的发生具有非常重要的作用。坚持体育活动还有助于保持人体良好的平衡能力,促进睡眠,减少焦虑。通过体育锻炼,还可以减去多余的脂肪。 众多事实表明,有计划,有目的的体育运动是肿瘤康复的重要手段。经常活动能激发自身抗病的免疫机制,刺激人体自然抗病能力,有效地扭转肿瘤患者的压抑状态。因此,运动对肿瘤患者来说有百利而无一害。运动的类型则可根据患者的具体情况而加以选择,下面有三种锻炼方法: 一、散步:适合于除卧床之外的膀胱癌患者,因运动量小而且简便可行,尤其适合于刚手术后,放化疗期间及体弱年老患者的锻炼。散步可使人心情恬静、精神愉快、气血冲合。 二、钓鱼:钓鱼可加快身心的康复,它使人既紧张专一,又轻松欢快;既心情舒畅,又动静结合,能起到药物起不到的作用。 三、登山:是一种极好的体育活动。膀胱癌患者在力所能及的情况下,适当地进行登山活动,对于提高身体素质、放松精神,开阔视野,克服悲观情绪,树立与癌症拼搏的顽强意志都极为有益。 膀胱癌患者治疗出院后,要定期去医院复查。保留膀胱的治疗,如TURBT、膀胱部分切除术后的复查,应该在2年内每3个月复查1次,2年内无复发者改为每6个月1次,5年后每年复查一次,复查项目主要有膀胱镜和尿脱落细胞学检查。膀胱癌根治手术后的复查,应该在1年内每3个月复查1次,2年后改每6个月1次,5年后每年复查1次。复查的具体内容有:血常规,肝肾功能,电解质,尿脱落细胞学检查,静脉尿路造影,B超和CT等。膀胱癌 - 急救措施膀胱癌患者若出现大量血尿,造成排尿困难时,则需要去医院急诊处理,保守治疗包括留置导尿管,膀胱持续冲洗,使用止血药等。若保守治疗无效,患者出现心率增快,脉搏加速,血压降低,头晕,出虚汗时,则需要马上进行手术止血,通过膀胱镜将血块冲洗出来,并在膀胱镜下将膀胱内出血的部位止血。患者有时因膀胱血块填塞造成上尿路梗阻,肾后性无尿引起急性肾功能衰竭时,需要根据情况进行透析治疗,以及肾穿刺造瘘解除梗阻。膀胱癌 - 疾病相关1、膀胱癌与遗传或传染目前没有很确凿的证据表明膀胱癌会从父母遗传到儿女。家庭成员容易暴露于相似的危险因素。有的家庭里面几个人同时患上了膀胱癌,但各家庭成员间也可能会有不同的危险因素,例如吸烟或环境因素。但可以肯定的是,大多数膀胱癌患者没有明确的膀胱癌家族史。膀胱癌不是传染病,因此它不会传染给你的家人或朋友。但正如上面所讲,膀胱癌患者的家庭成员容易接触相似的危险因素,如吸烟、环境化学等有害物质等。因此,他们罹患膀胱癌的风险可能比正常人要高。2、膀胱癌患者应该怎样选择一名好的泌尿科医生因为膀胱癌的特殊性质,使患者在选择不同的专科医生就诊时可能产生不同的结果。肿瘤的治疗需要丰富的专业知识,肿瘤外科也不同于普通外科,泌尿肿瘤专科医生强调对早期肿瘤进行根治性的切除。对于复杂的进展性膀胱癌患者,更需要最新的临床科研结果来指导治疗,并且运用除了外科之外还要结合其他学科的多学科联合治疗模式,达到最佳的治疗效果。因此,泌尿肿瘤专科医生的专科诊治很显重要。怎样选择一名好的泌尿科医生,你需要考虑以下一些因素:①专业:泌尿外科涵盖普通泌尿外科,肿瘤泌尿外科,移植泌尿外科,尿控泌尿外科,小儿泌尿外科等亚专业领域。选择一名专门从事肿瘤的泌尿科医生,他们专业性强,诊治经验也更丰富。②能力:选择一名知识渊博,有一定学术水平,能力强的医生,并能娴熟的将这些知识运用于你的诊疗过程。③技术:膀胱癌根治术难度高,耗时长,有些泌尿科医生很少做甚至从没做过。准备接受膀胱癌根治术的患者,需要选择一个经常做这个手术的医生,正所谓“熟能生巧”。另外,如果你选择原位新膀胱作为尿路重建方式,就需要确信这个医生对这项手术也驾轻就熟。原位新膀胱增加了手术的难度,不是所有的泌尿科医生都具有这种手术经验。④同情:一说到癌症,不少人就“谈癌色变”,毛骨悚然。你需要一个能理解你害怕和顾虑的医生,他能帮你作出治疗的决定,缓解你心中的忧虑。但这如何选择,有时候需要凭直觉去判断。3、抽个血化验与膀胱癌有转移的发现一些癌症能够产生特异性的物质,并且可以在血液中被检测到。许多人已经非常熟悉前列腺特异性抗原(PSA)和前列腺腺癌之间的关系。经过手术治疗,血中PSA值可以降到零。之后,定期随访血清PSA,医生可以监控前列腺癌是否复发。其它器官的肿瘤也存在不同的标志物可在血液中检测到。遗憾的是,膀胱癌却没有这样一种有效的标志物。研究者们正努力寻找并研制一种血液检测方法,但到目前为止,还没有明确的结果。我们可以依靠其它临床信息发现肿瘤的播散,特别是X-线检查和CT扫描。4、膀胱癌治疗的目标膀胱癌治疗的目标是在癌细胞扩散出膀胱之前阻止癌症的发展。手术只有在全部切除肿瘤的前提下才能治愈癌症。如果肿瘤已经侵犯出膀胱,那么单靠手术来治疗癌症是不够的。在诊断之后拖延治疗时间会增加肿瘤扩散到膀胱以外的风险。有些患者希望入院后马上手术,就比如今天住院,明天就开刀。这种想要马上治疗的心情是可以理解的。但有些检查必须在手术之前完成,目的是确认肿瘤仍然局限在膀胱内,而且目前你的身体条件可以接受手术。这些检查必须安排妥当,一项一项完成,快的话也要3-4天。但如果身体有其他疾病,则需要进一步细致检查甚至治疗,因此需要增加一些时间。尽管术前检查耗费的时间理论上越短越好,但一般在几周内做完,并不会增加肿瘤扩散的机会。相反,急于要求医生做手术,没有做好充分的术前准备,反而会增加手术的风险,耽误治疗。所以,要充分信任你的医生,在完善的检查和术前准备完成后做手术,成功率更高,疗效更好。5、高龄患者的手术后恢复泌尿科医生同样也很关注这个问题。究竟多大岁数才算老呢?答案可能超出你的预期。有一组研究分析了80岁以上的老年人接受膀胱癌根治术后的情况,结果发现尽管手术并发症有所升高,但主要是由其它伴发疾病引起的,而与接受手术的年龄无直接联系。因此,一位健康的85岁患者与65岁患者同样适合做膀胱癌根治术。但是老年患者确实容易伴发其它疾病,如心脏病、高血压和糖尿病等,相应的手术风险会增加。如果你身体健康,所患的膀胱癌可以通过根治手术治愈,那就不要犹豫,和你的泌尿科医生探讨一下手术的问题吧。6、膀胱癌患者要保持良好的健康心态当患者第一次得知自己患了膀胱癌这个消息,尤其是在毫无预兆的情况下,一定会感到万分压抑、害怕以及疑惑。随着不断有证据证实这个结果,有的患者甚至会产生轻生的念头。如果发现自己有强烈的失败感,感觉被社会遗弃,感觉自己被惩罚了,并失去了对自己爱好的兴趣时,那么很可能已经变得很忧郁,这时患者需要多和医生以及家人讨论这个问题,让他们解答内心的疑惑和焦虑,让他们帮助自己作出治疗的选择,重新建立生活的信心。患者还可以参加膀胱癌患者俱乐部或“沙龙”,和病友进行交流谈心,互相鼓励,互相学习,保持开朗、乐观、轻松的心情,消除紧张、焦虑等消极情绪,以利身体恢复。也可以像以前一样享受生活,到各处旅游散心,走遍祖国的大好河山,呼吸山林的空气,沐浴海滨的阳光。
致病因素1.较明确的相关因素(1)年龄:随着年龄增长,女性尿失禁患病率逐渐增高,高发年龄为45~55岁。年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。一些老年常见疾病,如慢性肺部疾患、糖尿病等,也可促进尿失禁进展。但老年人压力性尿失禁的发生率趋缓,可能与其生活方式改变有关,如日常活动减少等。(2)生育:生育的次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及妊娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有显著相关性,生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性;初次生育年龄在20~34岁间的女性,其尿失禁的发生与生育的相关度高于其他年龄段;生育年龄过大者,尿失禁的发生可能性较大;经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁;行剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大;使用助产钳、吸胎器和缩宫素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性;大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大。(3)盆腔脏器脱垂:盆腔脏器脱垂(pelvicorganprolapse,POP)和压力性尿失禁严重影响中老年妇女的健康和生活质量。压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密相关,两者常伴随存在。盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关。(4)肥胖:肥胖女性发生压力性尿失禁的几率显著增高,减肥可降低尿失禁的发生率。(5)种族和遗传因素:遗传因素与压力性尿失禁有较明确的相关性。压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显著相关。白种女性尿失禁的患病率高于黑人。2.可能相关的危险因素(1)雌激素:雌激素下降长期以来被认为与女性压力性尿失禁相关,临床也主张采用雌激素进行治疗。但近期有关资料却对雌激素作用提出质疑,认为雌激素水平变化与压力性尿失禁患病率间无相关性。甚至有学者认为雌激素替代治疗有可能加重尿失禁症状。(2)子宫切除术:子宫切除术后如发生压力性尿失禁,一般都在术后半年至一年。手术技巧及手术切除范围可能与尿失禁发生有一定关系。但目前尚无足够的循证医学证据证实子宫切除术与压力性尿失禁的发生有确定的相关性。(3)吸烟:吸烟与压力性尿失禁发生的相关性尚有争议。有资料显示吸烟者发生尿失禁的比例高于不吸烟者,可能与吸烟引起的慢性咳嗽和胶原纤维合成的减少有关。也有资料认为吸烟与尿失禁的发生无关。(4)体力活动:高强度体育锻炼可能诱发或加重尿失禁,但尚缺乏足够的循证医学证据。其他可能的相关因素有便秘、肠道功能紊乱、咖啡因摄入和慢性咳嗽等。病理生理机制1.膀胱颈及近端尿道下移正常情况下,在腹压增加引起膀胱压增加的同时,腹压可同时传递至尿道,增加尿道关闭能力,以防止压力性尿失禁的发生。各种原因引起盆底肌肉及结缔组织退变、受损而薄弱,导致膀胱颈及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道变短时,增高的腹压仅传至膀胱而较少传递至尿道,以致尿道压力不能同步升高,从而引起尿失禁。2.尿道黏膜的封闭功能减退正常尿道黏膜皱襞有密封垫作用,可阻止尿液的渗漏。随着年龄的增长等因素,尿道黏膜萎缩变薄、弹性下降,可导致其封闭功能减退。尿道炎及尿道损伤等原因造成尿道黏膜广泛受损,导致黏膜纤维化,也可使尿道黏膜的封闭功能减退或消失。3.尿道固有括约肌功能下降尿道平滑肌、尿道横纹肌、尿道周围横纹肌功能退变及受损,导致尿道关闭压下降。4.支配控尿组织结构的神经系统功能障碍尿道本身的结构、功能,尿道周围的支撑组织相关的神经功能障碍均可导致尿道关闭功能不全而发生尿失禁。关系最为密切的是膀胱颈近端尿道的解剖位置,尿道固有括约肌功能和盆底肌肉功能。但对于具体病例,常难以准确区分是哪种或哪几种因素,时常是数种因素共同作用的结果。症状体征压力性尿失禁诊断的目的是必须证实尿失禁是由腹压增加所引起的。1.询问病史了解与压力性尿失禁有关的各种原因,如分娩、外伤、盆腔手术等。了解尿失禁对病人生活的影响。同时,还应了解有无排尿困难症状以及有无逼尿肌过度活动等。2.症状咳嗽、大笑、打喷嚏、搬重物时尿液不随意地从尿道口漏出。临床可分为三度:Ⅰ度:咳嗽、打喷嚏、搬重物等腹压增高时出现尿失禁;Ⅱ度:站立、行走时出现尿失禁;Ⅲ度:直立或卧位时均有尿失禁。3.体格检查①测尿道长度:插入气囊导尿管,气囊注水20ml,轻轻地拉至尿道内口,计算出尿道长度。女性尿道正常长度为4cm左右,如立位时尿道长度缩短或立、卧位时均缩短,则有压力性尿失禁的可能性。②膀胱颈抬举试验:病人取截石位,在膀胱充盈时,增加腹压,有尿液流出;此时将示指和中指插入阴道内,于膀胱颈两侧将尿道向上抬举,如尿流中止即为阳性。③棉签试验:用于判断尿道下垂的程度。取膀胱截石位,常规消毒后于尿道插入一棉签。正常人在有应力和无应力状态下棉签活动的角度不应>30°,若>30°则表明膀胱、尿道支持组织薄弱。诊断检查诊断:压力性尿失禁的诊断标准:1.尿液分析正常,尿培养阴性。2.神经检查正常。3.解剖学支持薄弱(棉签试验,X线或尿道镜检查)。4.证实在压力情况下有溢尿(压力试验或棉垫试验)。5.膀胱内压测量图或尿道膀胱内压正常(残余尿量正常,膀胱容量及感觉正常;没有非自主性逼尿肌收缩)。其他辅助检查:1.尿流动力学检查逼尿肌反射正常,压力性尿失禁时最大尿流率明显增加,排尿期膀胱内压明显降低,轻度者膀胱内压为5.9~7.8kPa,中度者为2.5~5.9kPa,重度者低于1.96kPa。尿道压降低,最大尿道压明显下降,由卧位转为立位后,其尿道关闭压下降。2.漏尿点压(LPP)测定将测压管放入膀胱并充盈膀胱,记录发生尿道漏尿时的膀胱内压力,此压力即为漏尿点压。轻度大多高于11.8kPa,重度大多低于5.88kPa。3.最大功能性膀胱容量和剩余尿测定均正常。4.尿道膀胱造影正常膀胱后角应为90°~100°,上尿道轴与立位的垂直线,形成1个约30°的尿道倾斜角,膀胱颈高于耻骨联合下缘。压力性尿失禁时,膀胱尿道后角消失,膀胱颈低于耻骨联合下缘,尿道倾斜角增大,膀胱颈部呈漏斗状并下垂,尿道轴发生不同程度的向下、向后旋转。Green将它分为两型:Ⅰ型,尿道轴线正常,但后尿道膀胱角增大;Ⅱ型,膀胱后尿道角消失,腹压增加时尿道下降、扭曲使尿道倾斜角增加,尿道倾斜角>45°,有时>90°,膀胱颈有关支撑组织薄弱,症状严重,治疗困难。此后McGurie提出将与尿道固有括约肌功能下降相关的压力性尿失禁命名为Ⅲ型。治疗方案1.非手术疗法(1)盆底肌训练:通过正确的方法收缩肛门括约肌、阴道括约肌以及尿道括约肌,加强盆底肌张力,减少尿道膀胱下移程度。方法:每半小时收缩肛门10~20次,每次持续3s以上。(2)针刺或电刺激治疗:针刺关元、气海、三阴交、足三里等穴位,每次选1~2个穴位,或通过肛门电极、阴道电极电刺激盆底肌肉以达到治疗目的。(3)药物治疗:①抑制逼尿肌收缩的药物:托特罗定2mg,2次/d;黄酮哌酯200mg,3次/d。②增加尿道阻力的药物:麻黄碱(麻黄素)25~50mg,4次/d;普萘洛尔10~20mg,3次/d。③雌激素:适用于绝经后或雌激素水平低下的病人。己烯雌酚1~2mg,1次/d;尼尔雌醇6mg,1~2次/月。(4)经尿道黏膜下注射治疗:采用特氟隆Teflon膏、胶原、生物胶或自体脂肪组织等注入后尿道或膀胱颈的黏膜下和肌层中,使尿道腔变窄、拉长,而起到关闭尿道内口的作用。该方法适用于由尿道内括约肌功能失调所造成的压力性尿失禁。2.手术疗法(1)阴道前壁修补术:于尿道口下缘1cm起至膀胱颈作一纵向切口。将阴道壁两侧分开,用圆针丝线将膀胱颈及尿道两侧的软组织褥式折叠缝合,以加强膀胱尿道后壁。该术式适用于症状较轻且需同时做阴道前壁膨出修补或子宫切除的病人。(2)耻骨后膀胱颈尿道悬吊术:取下腹部正中切口,充分游离耻骨后膀胱、膀胱颈部及部分尿道。将尿道周围组织与耻骨后筋膜或耻骨上韧带缝合,使膀胱颈部及尿道提起而达到悬吊作用。近年来,国外多采用腹腔镜技术进行该术式的操作,又称为Burch阴道壁悬吊术。(3)膀胱颈或尿道吊带术:经腹阴道联合切口,将1条自体生物筋膜(如腹直肌前腱、阔筋膜等)或人造材料[如TVT、普理灵网片(prolenemesh)等]绕过尿道或膀胱颈,并悬吊固定于下腹壁的肌肉和筋膜上,以压迫尿道和膀胱颈,增强尿道闭合作用。此术式适用于各型压力性尿失禁患者,是目前公认的远期疗效最佳的术式之一。(4)内腔镜膀胱颈悬吊术(Stamey术,又称长针膀胱颈悬吊术):于耻骨联合上缘两横指、中线旁开3cm处作一个1cm小切口,用特制的长针经此切口穿入,在阴道内食指的引导下,从膀胱颈尿道结合部的阴道壁穿出,由针头小孔引出一根2号尼龙线。再用同样方法将长针平行于前述尼龙线穿入,引出尼龙线另一头。对侧同法操作。将两侧尼龙线提起,恢复膀胱尿道后角,于腹直肌鞘外打结。该术式切口浅,创伤小,且安全准确可靠,适合于大多数女性压力性尿失禁患者,尤其适合于肥胖妇女和手术失败者。但远期疗效不太理想。编辑本段预防及预后预后:随着人口老龄化和医疗水平的提高,人们对生活质量的要求也相应提高。压力性尿失禁是一种可以医治好的疾病。手术被认为是压力性尿失禁的标准治疗方法。对经严格选择的病人进行成功的手术可达80%~90%的纠正率。若在用药后有所改善的病人或标准手术成功的可能性不大时,进行手术的改良,会达到更高的成功率。预防:无相关临床学资料。
1.介入泌尿外科:借助于超声、X线引导,采用“肾穿刺微造瘘和肾-膀胱分流术”治疗双肾积水。手术适应症:⑴ 腹膜后纤维化造成的输尿管长节段性狭窄、闭塞,双肾积水,肾功能不全,逆行置“D-J”管失败者;⑵ 由于腹膜后、盆腔肿瘤压迫、侵犯输尿管,造成管腔狭窄、闭塞,不能实施开放手术者;其他原因造成的输尿管长节段狭窄、闭塞,引起肾积水,患者体差无法耐受开放手术者。肾癌的介入射频消融治疗;肾脏及盆腔的介入、造影栓塞化疗等项目。2.腔内泌尿外科:经尿道前列腺电切术、经尿道膀胱肿瘤电切术、经尿道膀胱颈口电切术、经尿道输尿管镜碎石取石术、经尿道输尿管镜输尿管狭窄内切开术;经皮肾镜碎石、取石术等。3.腹腔镜手术:腹腔镜肾上腺肿瘤切除术、腹腔镜输尿管切开取石术、腹腔镜肾盂成形术、腹腔镜肾脏固定术等;腹腔镜肾癌根治术、腹腔镜保留肾单位的肿瘤切除术、腹腔镜膀胱部分切除术、根治性膀胱切除术。4.女性泌尿外科:TVT-O、TVT-S吊带治疗压力性尿失禁;神经-电生理、生物反馈治疗女性盆底功能障碍等
1.膀胱肿瘤:经尿道膀胱肿瘤电切术;2. 前列腺增生症:经尿道前列腺汽化电切术;3. 输尿管结石:输尿管镜气压弹道碎石、取石术;4. 腹腔镜下肾上腺腺瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤切除术,肾囊肿、多囊肾去顶减压术;5. 体外冲击波碎石术,治疗肾结石、输尿管结石;6. 膀胱结石:膀胱镜大力碎石钳碎石、取石术,输尿管镜气压弹道碎石、取石术;7. 磁共振(3.0T)引导下三维定位前列腺癌多点穿刺诊断;8. 磁共振(3.0T)引导下晚期、复杂肾癌射频消融术;9. 肾结石经皮肾镜碎石、取石术;10.介入泌尿外科手术:经皮肾穿刺造瘘、肾-膀胱分流术;11. 男性前列腺炎药物、微波、生物反馈综合治疗;12. 男性性功能障碍药物、心理、生物反馈综合治疗;13. 男性不育患者手术、药物综合治疗;人工授精及试管婴儿治疗适用个体筛选。
直播时间:2021年04月18日12:30主讲人:邢东亮副主任医师郑州大学第五附属医院泌尿外科
自从1989年应用PSA诊断前列腺癌以来,前列腺癌的发病率明显上升,PSA检测导致前列腺癌的检出增多,同时也导致了部分低危前列腺癌的过度治疗。血清PSA作为前列腺癌的筛查工具并不具有特异性,前列腺炎、前列腺增生、尿路感染时都可以升高。血清PSA升高提示前列腺癌的可能性,需进一步行前列腺穿刺,但由于PSA特异性较低,不必要的活检增加了前列腺出血及感染的风险,增加了患者焦虑情绪和穿刺时的痛苦。由于血清PSA的这些局限性,寻找对前列腺癌诊断或预后特异性较高的分子标志物成为许多学者研究的目标。本文就前列腺癌诊断和预后标志物研究的最新进展做一综述。一、前列腺癌抗原3(prostate cancer antigen 3,PCA3) 1999年Bussemakers等首先报道PCA3,它在前列腺癌组织中表达明显高于前列腺增生组织,正常前列腺、膀胱、肾、精囊、睾丸等组织中不表达,另外94.6%的前列腺癌组织中PCA3过表达,因此PCA3具有前列腺癌特异性,可作为前列腺癌早期诊断的生物标志物。PCA3基因定位于染色体9q21-22,是一个非编码的mRNA片段,没有相应的蛋白质产物。一项多中心研究显示尿PCA3诊断前列腺癌的曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.66,而血清PSA为0.57,PCA3的敏感性和特异性分别为65%和66%,而血清PSA分别为65%和47%,因此PCA3较PSA更具有特异性。2006年商业化生产的尿PCA3测定试剂盒(Progensa)可以定量测定前列腺按摩后尿液PCA3和PSA的mRNA,二者比值×1 000即为PCA3评分。2012年美国食品药物管理局(FDA)批准PCA3用于>50岁首次前列腺穿刺阴性患者是否进行二次穿刺的辅助判断工具,截断点选取25。但对截断点的选取仍存在争议,Luo等研究发现截断点选取20优于35,敏感性为93%,特异性为64%,阴性预测值为89.9%,对需要重复穿刺的患者PCA3可以提高前列腺癌诊断的准确性,并避免不必要的穿刺。最近的研究结果显示,PCA3在前列腺首次穿刺中也发挥作用。Chevli等对3 073例受试者首次前列腺穿刺前行PCA3测定,在预测前列腺癌方面PCA3准确性明显优于PSA,AUC分别为0.697和0.599,在高级别前列腺癌检出率方面差异无统计学意义,因此PCA3作为前列腺癌的预后标志物可能不合适。刘妍等通过Meta分析发现尿液PCA3评分在诊断前列腺癌及预测前列腺穿刺结果的总敏感性为63%,特异性为70%,尿液PCA3评分在诊断前列腺癌中效能较高,是一种新的非侵袭性的预测前列腺穿刺结果的重要检测手段。因此,PCA3可以更高效地诊断前列腺癌,避免不必要的前列腺穿刺和过度治疗。二、融合基因TMPRSS2:ERG 2005年Tomlins等首次报道前列腺癌组织中的一种基因融合现象,雄激素调控的跨膜蛋白酶丝氨酸2(transmembrane protease serine 2,TMPRSS2)基因和v-ets禽幼红细胞增多症病毒E26同源基因(v-ets avian erythroblastosis virus E26 oncogene homolog, ERG)融合,即融合基因TMPRSS2:ERG,位于21号染色体,可导致ERG的过表达,可能与前列腺癌发生有关。董隽等研究发现中国人的前列腺癌穿刺和手术切除标本也存在融合基因TMPRSS2:ERG,阳性率分别为14.3%和11.1%。另一项多中心研究结果显示,MPRSS2:ERG较PCA3可以更好地预测和诊断前列腺癌,并可以预测前列腺癌的侵袭性(类似Gleason评分和临床肿瘤分期)和判断预后。Font-Tello等分析TMPRSS2:ERG在前列腺癌组织中的表达水平,发现高表达者Gleason评分较高(>8分),TMPRSS2:ERG mRNA的表达水平与肿瘤分期及分级相关,说明TMPRSS2:ERG表达水平与前列腺癌预后相关,高表达者的侵袭性高。联合检测PCA3和TMPRSS2:ERG可以提高对前列腺癌诊断的准确性。Tomlins等对研究对象进行尿TMPRSS2:ERG联合PCA3检测与单纯应用血清PSA检测,在预测前列腺癌的准确性方面,尿TMPRSS2:ERG联合PCA3检测组的AUC明显高于单纯PSA组,分别为0.751和0.585,TMPRSS2:ERG联合PCA3检测可明显提高前列腺癌的阳性率,并增加高级别前列腺癌的检出率。另外,TMPRSS2:ERG还可预测转移性去势抵抗性前列腺癌(metastatic castration-resistant prostate cancer, mCRPC)患者对紫杉烷类药物的反应。Reig等研究发现mCRPC患者外周血TMPRSS2:ERG阳性者应用多西他赛治疗较阴性者有较低的PSA反应率、PSA无进展生存率和临床/影像学无进展生存率,当前列腺癌进展时,41%的患者TMPRSS2:ERG由阴性转为阳性,这提示外周血TMPRSS2:ERG阳性的mCRPC患者不适合行多西他赛化疗,对临床决策有一定指导作用。因此检测融合基因TMPRSS2:ERG不仅可以诊断前列腺癌、判断预后,还可以指导mCRPC的治疗。三、前列腺健康指数(prostate health index,PHI)PSA前体是游离PSA(fPSA)的一种亚型,也称p2PSA,是血清中最稳定的一种PSA前体,主要产生于前列腺的外周带。PHI是联合血清总PSA(tPSA)、fPSA和p2PSA通过计算公式[(p2PSA / fPSA) ×]得出的一个前列腺癌诊断指标。p2PSA与fPSA的比值称为%p2PSA,Lazzeri等通过多中心研究发现对于tPSA在2~10ng/ml的人群,%p2PSA和PHI是首次穿刺预测前列腺癌的可靠指标,明显优于%fPSA(fPSA/tPSA)和tPSA;应用PHI,15.5%的人群可以避免前列腺穿刺,仅漏诊1.1%的前列腺癌患者,使用%fPSA则会漏诊7.5%。PHI除在诊断方面优于tPSA外,还可预测前列腺癌的病理分期和分级,发现侵袭性癌,同时减少不必要的前列腺穿刺。Calle等研究发现高PHI与高Gleason评分(≥7分)密切相关,PHI特异性较tPSA和%fPSA高,PHI截断值取24时36%的人群可以避免穿刺。另一研究结果显示,p2PSA、%p2PSA和PHI是前列腺癌分期>T3期及Gleason评分≥7分的重要预测指标。PHI在中国人群中具有同样的诊断和预测能力。上海开展的一项研究对636例患者进行前列腺穿刺,PHI诊断前列腺癌的效能较tPSA明显升高,tPSA在2~10 ng/ml时,AUC分别为0.73和0.53;tPSA在10.1~20.0 ng/ml时,AUC分别为0.81和0.58,并且在检出高级别前列腺癌方面PHI较tPSA也有优势。Foley等研究比较PHI和PSA诊断前列腺癌的优劣,PHI和PSA的AUC分别是0.77、0.71,PHI可以提高危险度分层的准确性,对指导临床穿刺有重要意义。除此之外,PHI对预测根治性前列腺切除术后的预后有一定意义。Lughezzani等对313例机器人根治性前列腺切除术的患者进行术前PHI测定,PHI<82者2年无生化进展生存率为97.7%,而PHI≥82者则为69.7%,且PHI是术后生化复发的独立预测因子。四、4K评分 4K评分是联合血清4个激肽释放酶:tPSA、fPSA、激肽释放酶相关肽2(kallikrein-related peptidase 2 ,hK2)、完整PSA(intact PSA,iPSA),得出的一个预测前列腺癌的指标。其中hK2是PSA家族的成员,与PSA有80%的类似氨基酸序列,在血清中多以游离形式存在。iPSA是fPSA中的一个亚型。Carlsson等对392例行根治性前列腺切除术患者测定4K评分,发现4K评分可以区分侵袭性和低危前列腺癌,应用4K评分可以指导临床决策,对低危前列腺癌患者可以不采取积极的治疗(如手术)。Stattin等研究发现,对于PSA>2ng/ml的男性人群,随访诊断为前列腺癌的患者中应用4K评分预测转移的可能性明显优于PSA,并且PSA>2ng/ml的男性中约50%是低危人群,15年内发生转移的危险性<1%,4K评分可以指导是否行前列腺穿刺。进一步说明4K评分较PSA诊断前列腺癌有优势。五、微小RNA(MicroRNA,miRNA)miRNA是进化上较保守的单链非编码RNA,由18~25个核苷酸组成,与目标mRNA结合调节靶基因的表达从而调节细胞增殖、分化、迁移和凋亡。近年来研究结果显示miRNA在肿瘤诊断、治疗、预后方面有一定作用。Kachakova等研究发现血浆miR-375表达水平在83.5%的前列腺癌患者中下调,较血清PSA可以更准确地诊断前列腺癌(AUC:0.809与0.710)。miRNA不仅可以诊断前列腺癌,还可以判断预后。Huang等评估血浆外泌体miRNA在去势抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostate cancer,CRPC)预后中的作用,发现血浆miR-375和miR-1290高表达者总生存率较低,可以作为肿瘤生物标志物判断CRPC患者的预后。另外,miRNA还可预测前列腺癌术后生化复发和对治疗的反应。Leite等研究发现前列腺组织miR-21高表达与根治性前列腺切除术后生化复发呈正相关,预示肿瘤具有侵袭性。Zhang等研究发现血清miR-21在CRPC中表达升高,而且高表达者对多西他赛反应不佳或耐药,因此miR-21表达水平可以预测对多西他赛化疗的治疗反应,帮助临床决策。丁翔等通过对前列腺癌患者血清miRNA表达谱的研究发现miR-181a-2在激素依赖性前列腺癌和激素非依赖性前列腺癌中表达均明显升高,可能与前列腺癌的发生发展有关,血清中差异性表达的miRNA可能成为前列腺癌诊断和治疗的靶点。六、长链非编码RNA(long noncoding RNAs,lncRNAs) 人类基因组中只有2%的基因编码蛋白质,约70%的基因只转录成RNA但不编码蛋白质,称之为非编码RNA。根据碱基对的大小分为短链(<200bp)非编码rna和lncrna(>200bp)。短链非编码RNA中较典型的miRNA研究较多,而lncRNAs研究较少,近年lncRNAs成为研究的热点。与前列腺癌相关的lncRNAs目前研究较成熟的是前述的PCA3。除PCA3外,研究发现前列腺癌相关转录物(prostate cancer associated transcript,PCAT)1和前列腺相关第2染色体位点1(second chromosome locus associated with prostate 1,SChLAP 1)在前列腺癌组织中表达异常。PCAT 1在局限性及转移性前列腺癌中表达上调,并具有前列腺特异性,在前列腺癌发生发展中起一定作用。一方面PCAT 1通过调控c-Myc促使前列腺癌细胞增殖,另一方面PCAT 1通过抑制乳腺癌易感基因2(breast cancer susceptibility gene,BRCA 2)导致同源重组的功能缺失,DNA损伤后无法修复从而促进肿瘤发生。近年研究结果显示PCAT 14的表达水平与前列腺癌的预后相关,PCAT 14低表达患者的Gleason评分高、易发生转移、总生存率低和前列腺癌特异性死亡率高。体外实验结果显示,PCAT 14过表达可抑制前列腺癌细胞的生长、迁移和侵袭。应用PCAT 14可预测根治性前列腺切除术后前列腺癌转移的风险。SChLAP 1是一种基因间lncRNA,有学者研究根治性前列腺切除术后肿瘤转移与SChLAP 1表达的关系发现,SChLAP 1高表达患者有更高的转移风险,SChLAP 1高表达是10年内前列腺癌转移进展的独立危险因素,可作为根治性前列腺切除术后转移进展的预后生物标志物,高表达者应予积极的辅助治疗。Mehra等同样发现SChLAP 1高表达者预后不良,SChLAP 1高表达是根治性前列腺切除术后复发及远处转移的高危因素,SChLAP 1可做为标志物用来筛选有致命进展可能的高危前列腺癌。因此SChLAP 1作为前列腺癌高危进展风险的标志物有很好的应用前景。肺腺癌转移相关转录本1(metastasis-associated lung adenocarcinoma transcript 1,MALAT-1)是一种lncRNA,位于11q13,在前列腺癌组织中MALAT-1表达上调,且其高表达与前列腺癌的侵袭力有关,沉默MALAT-1的表达可抑制前列腺癌细胞生长、侵袭和迁移。研究结果显示尿液MALAT-1可作为诊断前列腺癌的生物标志物,对血清tPSA 4~10ng/ml的人群,MALAT-1诊断前列腺癌的准确性优于血清tPSA(AUC:0.742与0.545),30.2%~46.5%的人群可以避免穿刺,因此MALAT-1是有应用前景的前列腺癌诊断生物标志物。随着基因芯片和新一代测序技术的发展,越来越多的前列腺癌生物标志物被发现,用于诊断早期前列腺癌,并对前列腺癌恶性程度进行分层,评估根治性前列腺切除术后的预后及预测对药物的反应。有些标志物PCA3和PHI在国外已经批准用于临床,但多数指标基于试验研究,是否适用于临床及其有效性需要大样本多中心研究验证。本文来源:赵磊, 梁朝朝. 前列腺癌生物标志物研究新进展[J]. 中华泌尿外科杂志, 2017, 38(6).
恩杂鲁胺(enzalutamide)是一种口服雄激素受体拮抗剂,用于化疗后进展的转移性去势耐受前列腺癌的治疗,可延长患者生存期。然而目前,对于经雄激素阻断治疗失败后未接受化疗的转移性前列腺癌患者,尚缺乏新的治疗手段。 为此,美国俄勒冈健康与科学大学奈特癌症研究所 Beer 教授进行了一项随机双盲 3 期试验,在线发表在 2014 年 7 月 31 日出版的 NEJM 杂志上。1717 名患者被随机分为恩杂鲁胺组和安慰剂组,接受每日 160mg 恩杂鲁胺或安慰剂治疗。复合终点为影像学无进展生存率和总生存率。 由于 540 名患者死亡时恩杂鲁胺组的疗效优势已十分显著,该研究被提前终止。12 个月时,恩杂鲁胺组无进展生存率为 65%,安慰剂组为 14%。数据采集终止时,恩杂鲁胺组存活 626 人(72%),安慰剂组存活 532 人(63%)。在各个次要终点,恩杂鲁胺亦都显示出了治疗优势,包括:细胞毒性化疗起始时间、首次骨相关事件出现时间、完全或部分软组织反应、前列腺特异抗原(PSA)增高时间、PSA 下降≥50% 的比例。恩杂鲁胺组主要药物相关不良事件为高血压和疲乏。综上所述,恩杂鲁胺可有效降低转移性前列腺癌的进展和死亡风险,延缓患者的化疗起始时间。原文出处:Beer TM1, Armstrong AJ, Rathkopf DE, Loriot Y, Sternberg CN, Higano CS, Iversen P, Bhattacharya S, Carles J, Chowdhury S, Davis ID, de Bono JS, Evans CP, Fizazi K, Joshua AM, Kim CS, Kimura G, Mainwaring P, Mansbach H, Miller K, Noonberg SB, Perabo F, Phung D, Saad F, Scher HI, Taplin ME, Venner PM, Tombal B; PREVAIL Investigators.Enzalutamide in metastatic prostate cancer before chemotherapy.N Engl J Med. 2014 Jul 31;371(5):424-33. doi: 10.1056/NEJMoa1405095. Epub 2014 Jun 1.
医生总是告诫怀孕或想怀孕的妇女,立即停止抽烟,不要过量饮酒,不要随便服用药物。但是烟酒对男性生育力的影响却往往被人们所忽视。手牵手博客站 B Q!A Ax2_3k8t 英国一家著名的医学杂志曾介绍过吸烟与畸形精子的关系。医生们在不育门诊中发现吸烟者中正常精子的数量有所减少,平均减少10%左右。若每天抽烟达21—30支时,畸形精子发生率显著增高,抽30 支以上者,则畸形精子发生率更高。吸烟时间越长,畸形精子也越多,而且随着正常精子数目的不断减少,精子活动力也会减弱。据分析,很可能是烟中的毒性物质在体内起作用,使调节精子生成的基因受到损害,然后使精子形态发生改变。有人曾对5千多名孕妇进行过分析,发现当丈夫每天吸烟10支以上时,胎儿产前死亡率大大增加,吸烟越多,死亡率也越高。丈夫吸烟的孕妇先天畸形儿出生率,比丈夫不吸烟者要高2.5倍左右。手牵手博客站uek'WMe2B7k 巴黎“欧洲阳痿研究中心”曾给400多名中年阳痿患者作了阴茎血压指数测定,发现在有器质性阳痿的病人中,53%是动脉血管损害,而且,其他因素最终也要通过动脉血管输送血液来发生影响。吸烟能引起动脉硬化这是众所周知的,研究结果表明阳痿病人中有三分之二的人吸烟。法国一位医生经过调查后认为,引起阳痿的动脉供血不全,主要是因为抽烟和饮食不当引起的。他提议这些病人戒烟,少饮酒,这将有助于恢复正常的性功能。4BX}J2H/SD"]%i&n10374 有些研究还表明男性青少年吸烟、酗酒会使男性性征成熟延迟。手牵手博客站 oZyb*B.K9R 酗酒对生殖系统的影响更大,主要有以下几个方面:长期饮酒会造成男性生育力低下;过度饮酒要诱发前列腺炎,甚至继发性功能障碍,并可造成不育;英国研究人员最近指出,酗酒可损害生殖内分泌功能,加快睾酮代谢,造成雌激素相对增多,由于有活性的雄激素减少,睾丸萎缩,可出现阳痿。6E9{4b(p8Y8L8sMq10374 酒精能损伤精子,受到损伤的精子如果受精,则常会影响胎儿在子宫内的发育,引起流产,有时还会生出畸形怪胎,或孩子出生后智力差,成为低能儿。国外把这种孩子叫做“礼拜日孩子”,认为这是周未酗酒的恶果。酗酒造成胎儿发育差的问题早已引起人们的注意,认为酒的恶果就是“有误子嗣”。专家们用反应停、酒精、铅、麻醉药饲养雄鼠,然后与雌鼠交配,发现生下的小鼠的死亡率和先天缺陷的发生率都比较高。这就说明,药物、酒精等可以影响并损伤精子,而且药物等进入精液后,通过阴道壁进入女性体内发挥作用,还可能造成胎儿的畸形发育。因此,专家们推断妇女生下畸形儿与丈夫服药也有一定关系。手牵手博客站0y;HX!z:sC;B:Y 告诫那些想要当爸爸的男士们,为了你未来子女的健康,最好不要在妻子怀孕期间吸烟、过量饮酒,也不要随便服用药物。